■ 李 茵 王晓燕 郭 蕊 于鲁明③

科层组织研究发端于韦伯提出的科层制理想类型，科层制理论在20世纪90年代中期传入我国[1]。科层组织作为执行机构，其架构和作用发挥对公立医院具有重要作用。现阶段如何提升公立医院医疗服务成效、促进健康中国战略实施、满足人民日益增长的美好生活需要是我国医疗卫生行业面临的紧迫课题。本文对北京市属公立医院科层组织作用成效的现状进行分析，探讨通过提升科层组织作用增强服务能力和水平、促进公立医院发挥公益性、有效承担社会责任的举措和建议。

1 提升公立医院科层组织作用的必要性

现阶段，我国公立医院主要应用科层制管理，并呈现出典型的科层组织特点，包括明确的劳动分工、严格的规章体系、契约式的职业制度等[2]。提升科层组织在公立医院管理中的作用，促进现有城市公立医院功能发挥，对促进完善现代医院管理制度、快速提升医疗服务效率和质量、切实缓解现阶段医疗卫生事业发展与人民群众医疗卫生需求之间的矛盾具有重要意义。

2 北京市属公立医院科层组织现状分析

2.1 医院科层组织基本构成和功能

医院不同科层组织发挥的功能和作用各有侧重。职能部门主要管理医院运营、党团组织建设等相关事务；临床医技部门一般按照临床学科分类进行科室设置，主要负责组织专业技术人员正确开展医疗服务等相关事务。为适应公立医院改革和发展需要，结合北京市关于医疗机构职能部门设置的有关文件精神，北京市医院管理中心对所属公立医院的职能部门科层组织建立了统一的规范管理体系。公立医院按规定可根据工作需要自设一级或二级职能部门，所设一级职能部门总数不超过23个。

经现场调研发现，按照科层组织层级管理的组织形式，职能部门管理上呈现出垂直化管理模式倾向，采用分级负责形式，促进了管理的规范化和高效化；而临床医技部门管理上更多呈现出扁平化管理倾向，使基层职工和各类人员的参与度更广泛，更有利于疾病诊治相关人员一定程度上自由参与诊疗过程，促进了临床学科的科学发展。

2.2 医院科层组织设置相关影响因素

医院科层组织的构成在发展过程中受一定因素影响：（1）上级部门的政策方针。比如，北京市属公立医院自2014年开始统一实施绩效考核工作，近年来各医院从无绩效办公室发展到由人事处等职能部门代行绩效办公室职能，最终发展到单独设立绩效考核办公室，医院结合落实上级部门政策的需要不断完善科层组织的设置。（2）适应医院改革发展需要。比如，随着医院对信息化工作的需求程度变大，医院负责信息工作的部门在科层组织中的设置也发生变化，逐步从宣传中心、医保办公室、院长办公室等职能部门中分离出来，最终单独设立信息中心。（3）医院规模。科层组织构成应根据医院规模进行合理调整，保障成本效益合理性。以职能部门为例，现阶段北京市属医院职能部门的设置，以及职能部门配备的人员与临床和医技部门保持了一定的配比关系，职能部门编制人数合计均不超过本院编制总数的10%，避免了不必要的管理成本提升。

2.3 医院科层组织管理制约因素

医院科层组织管理受一些因素制约：（1）科层组织的非人格化特征。对所有事务按固有方式进行处理是科层组织的特征，但科层组织成员都是社会人，生活在纷繁复杂的社会关系中，很难做到非人格化地处理所有事务。（2）容易形成本位主义。科层组织管理的高度专业化会形成一种“技术化治理”倾向，会基于专业化分工的职能来拆分工作任务，形成彼此隔绝的管理模式。岗位化的本位主义逐渐会使实施者局限于既定的职责范畴，而对本身职责外的工作事务失去主动性、积极性[3]，对医院整体发展、统一协调形成制约。（3）分科过细导致协作性差，影响工作效率，缺乏人文氛围。在由诸多临床和医技科室构成科层组织的公立医院，疾病诊断往往需要多个临床、医技科室共同参与，分科过细导致科室间横向协作不畅，不仅影响医院运行效率，还会影响患者就医体验[4]。

3 提升公立医院科层组织作用的举措和建议

3.1 彰显政治领导力，形成医疗卫生行业治理体系

现阶段，卫生治理体系和政治领导力显示出前所未有的重要作用。在健康中国战略的实施过程中，面对全民医保的覆盖需求，必须以整体架构的模式结合健康需求的导向，将不同层级的卫生行业科层组织以相对独立又畅通整合的方式，通过整体服务质量和效果标准导向厘清职能，以资源共享和能力整合的方式充分发挥优质医疗资源作用。公立医院既是政策顶层设计下整体卫生治理体系中的一个具体环节，又是局部区域统筹（分级诊疗、医联体等）中的一个重要组成部分，还是行业发展的实践者、政策落实者、区域联结者。必须发挥政治领导力在公立医院管理过程中的作用，才能形成整体统一、协调有力的治理体系。

面对优质医疗资源有限性和实施健康中国战略的需求，必须实施引导公立医院回归公益性和功能定位的政策体系和具体标准，以职能定位和作用发挥影响其科层组织的架构和功能效果，推动国家治理层面对于医疗卫生工作的顶层设计和指导。在本研究现状调研过程中发现，在落实政策的过程中，公立医院科层组织会针对性地有所变化，其变化会增强公立医院服务成效。比如，北京市属公立医院的统一绩效考核，建立了“标准同质化”突出公益性的具体体系，各医院相应成立的绩效办公室也推动了精细化管理的有效落实，医院的服务能力和水平在统一绩效考核的“指挥棒”导向下也取得了明显成效，不仅患者满意度明显改善，而且服务效率大幅提升。

加强科层组织制度化建设，进一步促进现代医院管理制度丰富和完善。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《北京市建立现代医院管理制度实施方案》都体现了建立现代医院管理制度对于建设具有中国特色基本医疗卫生制度的重要性。公立医院科层组织的管理覆盖了医疗质量安全管理、财务资产管理、人事薪酬绩效管理、科研管理、信息管理等多方面内容，科层组织推动实效的管理建设，是在卫生治理体系下的基础建设，在调研基础上产生的符合实际的政策指导会促进公立医院科层组织的规范化、精细化、科学化。

3.2 形成医疗卫生行业科层组织的有效延伸

为适应社会发展需求，整合医疗成为趋势。维护公益性原则，着眼全民共享目标，在卫生治理体系框架下形成政府、公立医院层面医疗资源的协调整合，有利于公立医院科层组织的功能发挥。

职能科室管理方面，应更有效更充分打破行政机构和资源壁垒，提高医疗资源利用效率，建立合理的利益分配机制。比如，通过科层组织的有效延伸，加强医联体和医疗创新中心内部的组织建设，实现区域内医疗体系的良性互动，带动各级医疗机构共同发展；同时，借助人工智能及远程技术等的应用，减少优质医疗资源的地域限制。

临床医技科室管理方面，宜广泛应用扁平化管理模式，更好更全面地打破临床专业和层级限制，提高技术利用效率，建立合理的人才发展和交流机制。比如，通过建立专科协作中心等，使科层组织有效延伸，让人才流动起来，让新技术得到更广泛的应用。

全民医保和卫生服务筹资在一定程度上促进了卫生行业科层组织在社会层面的延伸，使社会资本、社会组织和社会人员能够积极参与到公立医院卫生体系中。比如，为保障医保基金合理使用，北京市首批30名医保基金监管社会监督员于2019年6月正式上岗，促进社会监督作用有效发挥。科层组织的有效延伸有利于逐步创新模式方法，实现卫生治理的公共治理，聚合资源使人民获得更优质的服务，达到更好的健康水平。

3.3 形成医疗卫生行业科层组织的人文环境

医院虽然有复杂的分科并且呈现了科层组织特点，但是医学根本上是人的科学，人文不仅存在于医学的起源、发展，更存在于医学实施的所有环节。公立医院科层组织的作用发挥必须具备人文的因素。

充分关注人文，采取有效举措促进人文环境的培育，有利于调动职工的积极性、增强归属感；有利于使患者的诊疗过程回归对于人的整体治疗，而非单一疾病或简单作为干预对象的医疗行为；有利于医患关系的和谐建设和医院文化的传承；有利于将随机片段化的诊疗逐步导向人的生命全周期健康维护。

公立医院的科层组织和人文环境必须相互促进。以科层组织建设促进人文环境的营造和医德文化的继承发扬，以人文环境的营造增强患者参与健康管理的力量，从而引导公立医院科层组织的延伸发展。对于慢性病的治疗，把患者视作可合作的伙伴，可以促进患者积极参与疾病治疗的过程和质量提升，不仅可以降低医疗成本，而且良好的依从性更促进了治疗的成效提升，促进医患信任。

提升科层组织的人文性可以促进整合医疗的发展。面对老龄化社会的快速到来，以人为中心的医疗越发重要。科层组织的延伸会形成公立医院、社区医院、患者家庭、养老院体系和公益组织等的有机系统，使医疗服务连续性更好。在健康概念的延伸范畴上，整合医疗会形成生命全周期的健康概念，提出个人整体生命周期的疾病预防和自我管理的需求，人文理念也将贯穿其中。关注科层组织管理的人文建设，将会促进整合医疗组织体系的发展。