王晓敏，陈晓燕，邓芳容

(中山大学肿瘤防治中心 广东广州510000)

化疗作为恶性淋巴瘤重要的治疗手段，由于化疗药物对血管产生较强刺激，故极易伤害血管和组织[1]。经外周穿刺中心静脉导管(PICC)具有操作简便、留置时间长、安全高效等优点，能避免化疗药物损伤穿刺血管和反复穿刺的痛苦，是安全、有效的静脉治疗通路，但在导管使用过程中伴有导管堵塞、相关性血栓等并发症[2]。有研究证实，PICC置管后并发症发生率为20%～25%，极大缩短使用时间，额外加重患者痛苦[3]。上肢握力训练可以加速淋巴、血液循环，防止产生血栓和肢体水肿。然而，在实践中尚无一致的训练办法，不同训练强度、方式、频次会造成患者难以掌握，进而降低训练依从性[4]。2017年8月1日～2019年12月1日，我们对26例淋巴瘤PICC置管患者实施自编握力训练操，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的52例淋巴瘤PICC置管患者作为研究对象。纳入标准：①经病理和免疫确诊为淋巴瘤，预计生存周期≥1年者；②首次置入PICC，置管侧上肢功能正常者；③患者及家属遵从医护工作者指引并签订知情同意书。排除标准：①并发心、肾、肝等主要脏器损伤及不耐受手术治疗者；②精神及认知功能障碍者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各26例。观察组男13例、女13例，年龄43～84(61.25±2.43)岁；置管部位：贵要静脉16例，正中静脉7例，头静脉3例。对照组男15例、女11例，年龄40～82(60.74±2.61)岁；置管部位：贵要静脉18例，正中静脉5例，头静脉3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 由取得PICC穿刺资格的专科护士执行穿刺操作，根据美国输液协会《经外周置入中心静脉导管置管标准》[5-6]，统一使用三向瓣膜导管(4F)、微插管鞘穿刺包。在PICC置管后责任护士向患者进行术后制动、活动、避免术肢下垂等健康教育，并给予心理、饮食、休息及运动指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用自编握力训练操，具体内容如下。①自制示范彩色挂图。采用自制PICC握力运动示范彩色挂图，并向患者发放训练图册，指导患者跟随音乐口号提示进行握力训练。②握力训练操。a.指关节活动：指导患者手掌放松并自由伸展，由拇指至小指先后开展舒缓的屈指动作，然后由小指至拇指再次开展舒缓伸展动作，如此反复5次。b.腕关节活动：指导患者将手掌伸展并伸直，缓慢使手掌和手指上翘，尽可能地与前臂垂直同时维持5 s，接着缓慢垂下手掌，使之和前臂垂直同时维持5 s，再放松手掌，依顺时针方向转动手腕5次，然后逆时针方向转动5次，如此反复5次。c.虎掌训练：指导患者将肩肘部放松，两手维持一定高度，掌心朝前、五指朝掌侧屈曲为虎掌形状，维持力度勿松懈，默念3下后还原，再次开展握力球训练，反复10次。d.握力球练习：指导患者手拿握力球，依照音乐和口号缓慢地握紧握力球，维持5 s后放松5 s，休息后再开展1次紧握运动，反复10次。e.放松训练：指导患者手臂自由伸展使手指悬空，练习“弹琴”动作，将手掌放松维续15 s。将整个训练操时间控制在15 min内，1次/d。③训练质量监控。创建科室微信群和公众号，将全部患者集中到微信群里并关注公众号，将把握拳训练操分解动作上传至微信群内，并发放健康教育处方及握拳训练督导卡，包括握拳训练方法、频次、时间，每日督导出院患者进行握拳训练。

1.3 观察指标 ①置管后并发症：包括静脉血栓、上肢肿胀、导管移位和静脉炎，其中静脉血栓形成参照《深静脉血栓形成诊断及治疗指南》[6]相关标准，并于置管14 d后进行上肢静脉彩色彩超检查诊断。分别于置管前、置管14 d后测量上肢周径(腕横纹，肘横纹，前、上臂围)，各周径较置管前≥1 cm，则视为上肢肿胀。静脉炎依据《静脉炎评价标准》[7]，置管后穿刺点出现红、肿、痛、静脉条絮状改变及硬结确诊。②舒适度：依据线性视觉模拟评分标准，采用自行研制PICC置管舒适度评估量表进行评价，包括无症状(0～1分)、轻度不适(2～4分)、中度不适(5～7分)、重度不适(8～10分)4个指标，将标尺左端计为0分，右端为10分，得分越高表示患者舒适度越差。③训练依从性：询问患者每周训练次数、时间，坚持训练为4～5次/周，每次≥10 min；偶尔训练为训练频率2～3次/周；无训练为训练频率≤1次/周。将坚持训练和偶尔训练者视为依从性好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管后并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组置管后并发症发生情况比较

2.2 两组置管后舒适度比较 见表2。

表2 两组置管后舒适度比较

2.3 两组训练依从性比较 见表3。

表3 两组训练依从性比较

3 讨论

淋巴瘤会分泌许多组织因子和黏液蛋白，同时损毁血管内皮细胞以及诱导产生X 因子激活剂，导致纤维蛋白原上升、血液系统维持高凝形态，且随着PICC长时间置入易形成血栓。血液肿瘤患者往往并发恶病质、营养不良、低蛋白血症，从而降低胶体渗透压。由于置管后患者担心导管脱落、疼痛等，加之置管上肢制动，导致静脉血液循环出现障碍造成相应部位肿胀[8-9]。握力训练对肿瘤PICC置管后并发症的预防作用已得到大量研究证实。张敏等[10]研究表明，握力训练可有效改善上肢血液循环，促进淋巴回流。谢芳梅等[11]研究表明，音乐握力训练有效降低血液肿瘤患者PICC置管相关并发症发生率，提高患者握力训练依从性。

我们对传统握拳训练方法进行改良并制作一套握拳训练操，通过图文结合、视频播放等形式指导患者配合训练，该训练法简单易行、时效性好。①运动方式：握力练习基于相同平面开展屈张、伸缩和平移，动作幅度小，同时是肌肉的长运动，对固定PICC管路无很大干扰。②时间节点：此操运动时间15 min，两手反复30次，不会导致肌肉疲惫，进而引发肌痉挛的状况，在促进局部组织代谢、改进微循环方面发挥正向效应。③活动强度：由于握力练习时间短、幅度小，练习者出汗少，同时手掌处在肢体远端，距离置管位置远，对敷贴牢固性无影响[12-14]。本研究结果显示，观察组置管后静脉血栓形成、上肢肿胀、导管移位、静脉炎的发生率均低于对照组(P<0.05)。进一步分析认为，握拳训练操训练手腕部，也就是通过屈伸手指、松握手掌、转动腕关节等动作，帮助腕关节和掌指关节获得足够的运动，推动肌肉收缩，成功加大上臂肌群收缩之后的负载，促进淋巴液和上肢血液回流，由此实现加速血液循环、预防上肢肿胀及形成血栓的效果[15]。

功能练习的成效与患者依从性密切相关，由于淋巴瘤用药周期长、病情繁杂、药物不良反应发生率高等，均会导致患者功能训练依从性差。本研究结果显示，观察组训练依从性、置管舒适度优于对照组(P<0.05)。分析认为，在握拳练习时，让患者自由掌控动作幅度和力度，在护士开展训练时进行合作，一方面未增加患者肢体活动负担，另一方面，减轻长时间制动导致的肌肉疼痛；其次，患者将精力用于训练，分散注意力，由此减轻带管而引发的不适感，从而提高训练依从性。