袁利娜，吴贝贝，史 蔓

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南郑州450003)

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是胆道系统疾病常用的诊断及治疗方案，术后进行鼻胆管引流，能有效促进手术部位引流，解除胆道梗阻，改善患者腹痛、腹胀、黄疸等症状，缩短康复时间。但该项操作属于侵袭性操作，术后易出现胰腺炎、胆管感染、穿孔、出血等并发症，尤其是高龄患者，围术期病死率为4%～10%，严重危及生命健康[1]。因此，在引流过程中加强并发症预防，对改善患者预后尤为关键。PDCA护理管理包括计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、总结(Action)4个阶段，是一种标准化、科学化循环质量管理体系，已在医院战略管理、临床路径管理、医疗护理质量管理、医院满意度提升等多个领域取得显著效果[2]；但能否降低ERCP术后鼻胆管引流患者并发症发生率，相关报道鲜少。2019年4月1日～2020年1月1日，我们对收治的43例ERCP术后鼻胆管引流患者实施PDCA护理管理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2020年1月1日收治的83例ERCP术后鼻胆管引流患者作为研究对象。纳入标准：①伴有不同程度的腹痛、黄疸、恶心呕吐、发热等现象，经临床症状、实验室检查确诊为胆道系统疾病者；②符合ERCP指征者；③具有基本的读写、理解能力者；④患者或家属知情本研究并签署同意书。排除标准：①凝血功能异常者；②术前合并感染者；③合并其他恶性肿瘤者；④精神异常者。将2018年6月1日～2019年3月1日收治的40例ERCP术后鼻胆管引流患者作为对照组，男22例、女18例，年龄31～68(44.62±5.80)岁；疾病类型：胆管结石34例，胆源性胰腺炎3例，急性化脓性胆管炎1例，炎症性狭窄1例，胆管癌1例。将2019年4月1日～2020年1月1日收治的43例ERCP术后鼻胆管引流患者作为观察组，男24例、女19例，年龄32～69(45.79±5.34)岁；疾病类型：胆管结石34例，胆源性胰腺炎4例，急性化脓性胆管炎2例，炎症性狭窄2例，胆管癌1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预，保持病房安静、整洁、温湿度适宜，密切监测患者生命体征变化；在患者术后24 h血尿淀粉酶恢复正常后，若无呕吐、腹痛等症状，可从流食逐渐过渡至普食，以清淡、易消化、低脂、高蛋白食物为主，少量多餐；向患者讲解引流管注意事项，及时解答患者疑惑；妥善固定鼻胆管，确保引流通畅，密切观察引流液颜色、形状及引流量。若患者出现出血、感染、胰腺炎等并发症，及时报告医生采取干预措施；若患者血、尿淀粉酶、体温、血常规等各项指标恢复正常，腹胀、腹痛、黄疸等症状缓解3 d后，遵医嘱拔管。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施PDCA护理管理，具体内容如下。①计划阶段(P)。组建PDCA管理小组，组员包括责任护士(3名)、护士长(1名)、主治医生(1名)，由组员共同评估ERCP术后鼻胆管引流患者现状，分析其主要问题为术后并发症较多、负性情绪严重进而影响康复进程，需加强心理支持及预见性并发症防治措施。②实施阶段(D)。a.健康教育：术后通过发放宣传知识手册、播放视频等方式，向患者讲解鼻胆管引流注意事项及自我护理要点，同时指导患者拍打胆经或进行穴位按压。b.并发症防治：术后3 h、24 h检查患者血尿淀粉酶水平，若出现急性胰腺炎需严格禁食，并遵医嘱补液，维持水电解质平衡，重症患者遵医嘱吸氧，加强营养支持；观察患者是否出现黑便、呕吐咖啡样胃内容物、四肢发冷、面色苍白等，若出现上述症状则存在出血风险，应立即报告医生，遵医嘱静脉应用止血药，快速补充血容量，对出血量较多或有休克倾向的患者准备手术治疗；穿孔表现为持续性上腹部疼痛，同时X线检查显示腋下有游离气体，因此，术后责任护士需加强监测腹痛、腹胀等，一旦出现腹膜刺激征，及时遵医嘱行抗炎、补液、胃肠减压等治疗，并严格禁食；术后患者出现腹痛、黄疸加重、白细胞增加、畏寒发热(体温≥38.5 ℃)且引流液为黄色絮状时，则存在胆道感染风险，在确保引流通畅基础上，定时遵医嘱采用抗生素冲洗鼻胆管，冲洗时确保严格无菌操作，定时进行胆汁培养及药敏试验，调整抗生素的使用情况，以提高感染治疗效果，同时加强营养支持。c.放松训练：指导通过听节奏轻松舒缓音乐进行放松，如《风居住的街道》《天空之城》《蓝色多瑙河》，音量控制在35 dB，2次/d，每次20～30 min；责任护士指导患者使用渐进性放松、自生训练、瑜伽、超觉静默、放松反应、想象放松等方式，1次/d，每次30 min，结束后指导患者缓慢睁开眼睛，观察其面部表情，并鼓励患者分享感受，评估放松效果。③检查阶段(C)。护士长每天检查护理措施执行结果、评估护理效果，及时发现护理过程中存在的问题，并记录患者或家属在护理过程中反映的问题。④总结阶段(A)。小组成员共同总结护理过程中存在的问题，及时修正目标、改进措施，并将改进项目作为下次循环干预的重点，进入新的PDCA循环。两组均干预至出院。

1.3 观察指标 ①比较两组术后拔管时间、住院时间。②负性情绪：采用焦虑自评量表(SAS)[3]、抑郁自评量表(SDS)[4]评估两组干预前后焦虑、抑郁情绪，分界值各为50、53分，得分越高表明患者焦虑、抑郁情绪越严重。③比较两组出血、胆道感染、穿孔、胰腺炎等并发症发生率。④护理服务质量：采用服务质量量表(SERVQUAL)评估两组护理服务质量，包括可靠性、有形性、移情性、保证性、反应性5个维度，各5分，分值越高表明护理服务质量越高[5]。

2 结果

2.1 两组术后拔管时间、住院时间比较 观察组术后拔管时间(5.37±1.05)d、住院时间(15.64±3.52)d，对照组术后拔管时间(6.12±1.10)d、住院时间(19.37±3.39)d，两组术后拔管时间、住院时间比较差异均有统计学意义(t1=4.397，P1<0.001；t2=4.910，P2<0.001)。

2.2 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.3 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较

2.4 两组SERVQUAL评分比较 见表3。

表3 两组SERVQUAL评分比较(分，

3 讨论

ERCP具有创伤轻、疼痛轻、疗效确切等优势，但由于患者对疾病及治疗方案缺乏相关认知，致使自护能力欠缺或难以积极配合医护人员工作，可能造成鼻胆管脱出等不良事件，不仅增加患者痛苦，还影响术后康复效果[6]。因此，在ERCP术后鼻胆管引流过程中加强护理干预，以促进患者康复。但常规护理模式以遵医嘱实施护理措施为主，预见性及人性化关怀方面欠缺，护理效果有限。

随着“生物-心理-社会医学”现代医学模式的提出，患者对护理服务需求逐渐提升。PDCA护理管理属于现代化护理质量管理方式，可保障管理内容程序化、标准化、科学化，持续不断地进行质量管理，能发现工作中的问题，从而查漏补缺，使质量管理效率上升到新阶段，有助于促进“以疾病为中心”向“以患者为中心”的现代化护理模式转变，有效提高护理服务质量[7-10]。在血液透析动静脉内瘘患者护理管理中应用PDCA循环管理，能有效完善各项护理工作，降低并发症发生率，对建立良好护患关系有重要作用。受奥氏括约肌功能障碍、胆管结石病史、胆管手术治疗史、多次插管、胰管反复显影、胆管中上段梗阻等多种因素影响，ERCP术后胰腺炎、胆道感染等发生率为13.27%，是影响患者术后恢复的重要因素[11]。为进一步降低鼻胆管引流患者并发症发生风险，本研究将PDCA护理管理应用于ERCP术后患者引流过程中，定时检查血尿淀粉酶水平，加强胰腺炎防治，以抗生素冲洗鼻胆管并进行胆汁培养及药敏试验，有效防治胆道感染，降低胆管炎发生风险，同时对出血、穿孔症状进行密切监测，一旦出现并发症预兆及时采取应对措施。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.01)，证实该管理模式在减少患者并发症方面具有显著效果。

心理支持是现代护理模式的重要环节，也是影响患者治疗积极性的关键。在PDCA护理管理中，通过健康手册、视频等方式，提高患者对疾病及ERCP的认知度，初步缓解其心理压力，同时指导患者拍打胆经或穴位按压，缓解不适感，并结合音乐疗法、肌肉放松法实施放松训练，有效转移注意力，增加副交感神经兴奋性，减轻患者不良情绪。本研究结果显示，干预后两组SAS、SDS评分低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)，提示将PDCA护理管理应用于ERCP术后鼻胆管护理中，能有效减轻患者负性情绪。干预后观察组术后拔管时间、住院时间、并发症发生率、SERVQUAL评分均优于对照组(P<0.01)，主要与患者术后并发症较少，且心理状态改善后能积极配合治疗有关，进而加快患者康复进程，同时，根据每次护理措施实施效果，并对护理过程中存在的问题进行不断改进，有效保证护理效果，有利于提升患者对护理服务的认可，促进护患关系，树立良好的医疗服务形象。

术后并发症是影响ERCP术后鼻胆管引流患者的首要因素，因此，医护人员应全面掌握ERCP术后并发症相关危险因素，准确判断ERCP适应证、保证术中精细操作、预防性应用药物，而非仅在术后实施防治措施，以减少ERCP术后并发症，保证患者术后及早恢复。综上所述，将PDCA护理管理应用于ERCP术后鼻胆管引流患者中，能有效减轻患者负性情绪，缩短康复进程，减少并发症发生，提高护理服务质量。