罗桂情，李亿娟，蒙连新，黄健生，欧玉娜

(右江民族医学院附属医院 广西百色533000)

延续护理对糖尿病患者的影响已得到普遍认可[1]。通过对患者实施长期随访干预，能够提高其遵医行为、自我管理能力和生活质量。由于我国专科医生十分紧缺，随着糖尿病患病人数与日俱增，各大医院的内分泌专科医生门诊出现普遍现象如门诊候诊室爆满、患者排队十分困难，甚至需要提前一周网上预约专家号，而门诊医生无更多时间为患者提供详细咨询。针对此类问题，国外已有证据表明，糖尿病护理专家在支持糖尿病综合管理方面发挥着关键作用[2]。但在广西西部边远山区，尚无相关报道，如我院地处广西边远的桂西地区(桂滇黔三省交界)。2017年2月1日～2019年2月1日，我们对201例老年2型糖尿病患者实施定期护理门诊随访，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期收治的440例老年2型糖尿病住院患者作为研究对象。纳入标准：①符合1999年WHO推荐的2型糖尿病诊断及分型标准(非首次2型糖尿病)者；②年龄60～79岁；③病程2～30年，合并脑卒中、高脂血症、脂肪肝、冠心病、视网膜病变、周围神经病变等1种或多种并发症者；④受教育程度均在小学及以上，思维清晰、表达清楚者；⑤出院时急性并发症得到控制，血糖平稳者；⑥患者和家属知情同意，愿意出院后接受随访。排除标准：①意识及认知行为障碍者；②病情危重、放弃治疗者；③并发症多且较严重、预后差者；④不配合、不同意参与本次研究者；⑤文盲；⑥死亡者；⑦失访者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各220例。观察组男145例、女75例，年龄60～79(62.95±2.82)岁；病程2～29(9.62±6.93)年；受教育程度：小学125例，初中54例，中专或高中32例，大专及以上9例；糖化血红蛋白(10.81±1.33)%；空腹血糖(12.50±1.28)mmol/L。对照组男141例、女79例，年龄60～76(62.78±2.69)岁；病程2～30(9.96±7.04)年；受教育程度：小学133例，初中65例，中专或高中16例，大专及以上6例；糖化血红蛋白(10.60±0.89)%；空腹血糖(12.90±0.88)mmol/L。因随访期间发生失访，6个月后，观察组201例，对照组201例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 住院期间健康教育 对两组进行同等、系统、个体化的健康教育。在征得患者及家属知情同意后，均免费发放“糖尿病患者个性化日记本”，该日记本是自行设计的糖尿病自我管理工具[5-6]，指导患者如何书写日记，记录内容包括血糖、血压、体重的监测结果；每次口服药或胰岛素注射的剂量；是否发生低血糖、低血糖的原因和经过；每日食物品种、量；每日的运动时间、强度、量等。同时，建立患者电子档案数据库。

1.2.2 随访干预 干预后1、3、6个月进行随访，如遇特殊情况酌情增加随访次数。

1.2.2.1 对照组 实施电话随访，评估患者遵医行为并收集数据。①情绪控制。②坚持运动：询问患者院外的运动治疗情况，评估患者对运动治疗方案的依从性。完全执行标准为：每周运动时间≥150 min，每次30～60 min，运动强度因人而异，强调运动量以中等强度为主。对不能完全执行运动治疗患者询问原因，并给予相应的指导和干预。③正确用药：询问患者是否遵医嘱使用各种口服药及不遵医嘱原因，评估患者对药物治疗依从性。对使用胰岛素治疗患者，询问是否坚持按照医嘱注射及不遵医使用胰岛素的原因，是否规范储存胰岛素，更换胰岛素笔芯前是否提前取出胰岛素在室温回暖，是否注意更换胰岛素注射部位等，对患者存在的问题给予指导。针对擅自停用胰岛素的患者，询问暂停胰岛素原因，必要时与主管医生对接，邀请主管医生进行干预。④戒烟戒酒：强调戒烟戒酒的必要性和重要性。⑤合理饮食：询问患者院外的饮食治疗情况，评估患者对饮食方案的依从性。对能完全执行患者给予表扬，鼓励继续发扬；询问饮食放松者不能坚持原因，尤其是老年患者，家属不忍心拒绝患者的要求，给予适当放宽血糖的控制目标，增加人文关怀，尊重患者意愿，指导患者不超过每日饮食总热量，可以自由选择喜欢的菜式和食物种类，但注意增加监测血糖的次数。要求家属督促患者按时到门诊抽血复查生化指标。⑥自我监控：询问患者是否按要求规范血糖监测，评估患者对血糖监测的依从性。对不完全执行监测血糖的患者询问原因进行干预，强调自我监测血糖的重要性；对担心手指疼痛患者，根据血糖情况酌情减少监测血糖次数；对不愿自己监测血糖的空巢老人，指导其定期到当地医院门诊监测血糖，并注意记录结果。⑦定期复查：向患者强调定期复查的重要性，督促定期复查。

1.2.2.2 观察组 实施糖尿病护理门诊，进行面对面随访交流，步骤如下。①糖尿病门诊延续护理团队。由15名小组成员组成，其中主任护师1名负责项目的督导；副主任护师1名负责项目的管理；糖尿病专科护士5名，负责糖尿病教育门诊的教育和随访工作；主管护师3名，负责健康教育的研究；主任医师1名，负责在门诊为患者实施药物方案的调整；护师3名，负责收集患者的资料；在读研究生1名，负责统计学分析。②糖尿病护理门诊护士工作职责。开展一对一的糖尿病教育、评估、并发症的筛查，指导胰岛素笔注射、饮食教育、运动指导、口服药指导、血糖监测、并发症教育，为患者制定个体化的管理方案，同时应用问卷星建立信息管理平台，收集患者数据。协调多学科门诊，评估患者是否需要转到营养科门诊、心理科门诊、眼科门诊、糖尿病专科医生门诊进行干预。③实施步骤。为确保门诊随访能顺利进行，与患者沟通后达成共识，约定门诊随访时间，并于随访前提前3～7 d通知患者按时到门诊随访。a.评估：在糖尿病教育门诊全面评估患者遵医行为、生活质量等，对有需要的患者进行简易的糖尿病足筛查，针对存在问题进行干预，必要时转入营养科门诊、心理科门诊、眼科门诊、糖尿病专科医生门诊等进行会诊。b.计划：根据评估结果，与患者商量后达成共识，共同制定饮食、运动、药物、监测、自我管理等计划，指导患者居家实施，在实施过程中保持密切联系，中途酌情修改计划。c.实施：指导患者按照计划实施自我管理措施，在实施过程中遇到的各种问题，均用个性化日记本详细记录，告知患者如血糖、血压平稳，无低血糖等并发症时，每个月门诊随访1次，连续3次后可以改为3个月1次，如遇特殊情况随时至门诊随访。d.评价：每次门诊随访后均评价患者对教育内容的掌握程度。

1.3 评价指标

1.3.1 遵医行为 采用问卷星平台自行设计遵医行为问卷表，包括情绪控制、坚持运动、正确用药、戒烟戒酒、合理饮食、自我监控、定期复查7个维度，每个维度分完全执行、部分执行、不能执行3级，评估两组患者干预前后遵医行为，经预调查，检测量表内部一致性信度0.823，分半信度0.850。

1.3.2 生存质量 干预前及干预后6个月，分别采用糖尿病特异性生存质量量表(DSQL)[3]对患者进行评估。该量表由方积乾[4]借鉴国外、结合国内糖尿病患者具体情况自行研制的专用量表，包括生理功能、心理和精神功能、社会关系、治疗状况4个维度，共27个条目，每个条目采用线性评分法，最高5分，最低1分。4个维度单项及总生存质量满分分别为60、40、20、15、135分。得分越高表明患者功能损害越严重，生存质量越差。经检测量表的内部一致性信度0.95，分半信度0.91，跨时间稳定性系数0.84。各因子贡献：生理5.0% 、心理 3.5%、社会关系4.4%、治疗16.7%，合计等于74.6%，具有良好的结构效度。

2 结果

2.1 两组干预前后院外完全遵医行为比较 见表1。

表1 两组干预前后院外完全遵医行为比较[例(%)]

2.2 两组干预前后DSQL评分比较 见表2。

表2 两组干预前后DSQL评分比较(分，

3 讨论

3.1 改善老年糖尿病患者部分遵医行为 根据表1结果显示，干预6个月后，两组遵医行为如情绪控制、坚持运动、正确用药、戒烟戒酒比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组患者与干预前比较均有所提高，观察组情绪控制由76.62%提高到83.58%，坚持运动由64.18%提高到70.15%，正确用药由57.21%提高到94.03%，戒烟戒酒由79.60%提高到82.09%。对照组情绪控制由75.12%提高到78.61%，坚持运动由61.69%提高到69.15%，正确用药由58.21%提高到93.03%，戒烟戒酒由81.59%提高到82.09%。这些数据说明对患者进行随访都能改善遵医行为。从表1还可以看出，两种不同的随访方式对患者合理饮食、自我监控、定期复查方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明不论是门诊随访还是电话随访，都能够改善患者的院外遵医行为，但是门诊随访能更好地改善患者合理饮食、自我监控、定期复查方面的遵医行为，原因可能为：①实施糖尿病教育门诊随访过程，随访者(糖尿病专科护士)在护理教育门诊应用了仿真食物模具[7]。面对面指导患者饮食知识，患者用眼睛看、用手摸、掂量食物模具，对饮食知识理解更加深刻，依从性更好。②门诊一对一交流能更好地指导患者自我管理疾病，提高老年患者疾病监控的依从性。③本研究中护理门诊为患者提供一对一面对面交流和答疑解惑，每次30 min，老年患者来门诊随访一部分原因是寻找有专业知识的护理专家倾诉其心声和疾病烦恼，因此，观察组门诊随访的老年患者更愿意按时采血复查。

3.2 改善老年糖尿病患者生活质量 由表2表明，干预后，观察组DSQL各维度评分优于对照组(P<0.05，P<0.01)。分析原因为在实施面对面的门诊随访过程中，随访人员能更好地全面评估患者，辨别患者是否需要转诊到多学科门诊，便于多学科门诊的早期干预，使患者血糖和并发症能得到更好控制，生存质量得到提高。应用基于奥马哈系统的综合护理管理模式改善了社区患者的血糖[8]，与其他研究一致。张金云等[9]报道，应用专科教育门诊对妊娠期糖尿病孕妇实施干预，改善患者血糖。 滕云等[10]报道，在门诊实施个体化健康教育取得良好的效果。面对面的糖尿病教育门诊随访，能让糖尿病教育门诊的专科护士近距离评估患者，为患者进行专科查体，如胰岛素注射部位的评估、胰岛素注射技能的评估、糖尿病足筛查等[11]，并近距离与患者详细沟通，拉近护患关系，使患者更加信任护士，从而提高患者依从性和自我管理的能力，使患者血糖平稳达标，减少并发症，提高生活质量[12]。

3.3 不足与展望

3.3.1 不足 ①门诊随访具有一定的地域限制，在距离门诊较远患者中难以实施。②目前，糖尿病专科护士的处方权尚未开放，护士在门诊开展工作仅限于教育、随访和协调多学科门诊会诊，如果能为患者开具专科药物或常规检查，如胰岛素、口服药、专科实验室化验等，将有利于节省患者就诊时间，减轻内分泌专科医生门诊的工作量。③目前，国内尚未形成规范化的糖尿病教育门诊随访模型，国内仅有少数医院开展糖尿病护理门诊教育和随访，少数医院的糖尿病护理门诊工作开展困难，患者及医生等提出质疑。这一点需要进一步深入探索和实践[12]。④由于人力、物力等条件的制约，本研究护理人力资源相对不足，教育门诊随访模式干预措施的开展比较被动，干预效果有待提高。

3.3.2 展望 我们认为在选择随访方式时应灵活机动，对擅长使用网络技术的年轻患者，可以适当应用微信、互联网App等网络平台；对距离较远的患者可以应用电话随访；对在社区或距离门诊较近的患者可以应用糖尿病教育门诊随访；对一些距离较近又未安装电话的空巢老人，可以组建延续护理团队进行家访。目前，国家政策越来越重视延续护理，尤其是空巢老人的居家护理和生活质量的问题，移动互联网可为护士提供居家护理服务[13]。