袁家佳，薛冉，王小娟，许凌霄，沈琳，2，周军*

（1．北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科，北京 100142；2. 北京大学肿瘤医院 I期临床病区，北京 100142；3. 清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰中心，北京 102218）

胆道系统肿瘤（biliary tract cancer，BTC）是一类高度异质的恶性肿瘤，发病率在全球范围内呈上升趋势。BTC现有系统疗法包括化学治疗、靶向治疗等，疗效极为有限，主要归因于其基因组、表观遗传和分子水平上的高度异质性。在过去的几年中，人们对这些肿瘤复杂性的了解不断加大，并开发了一些可能有助于改善患者预后的新诊断工具和疗法。本文将讨论BTC的最新进展，主要集中在临床诊疗与研究现状，分子分型下生物标志物的发现与精准诊疗等方面。

1 胆道系统肿瘤临床诊疗现状

1.1 胆道肿瘤目前治疗现状和临床特点

BTC是一类高度异质的恶性肿瘤，发病率在全球范围内呈上升趋势，在西方国家约占所有消化道肿瘤的3%、肝胆恶性肿瘤的10% ～ 15%[1]，相较于欧美国家，BTC在亚洲的发病率更高，尤其是东南亚，约为87.7/100 000[2]。BTC是由胆道系统上皮细胞引起的恶性肿瘤，组织学主要为腺癌，根据起源部位不同分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、肝门部胆管癌（perhilar/hilar cholangiocarcinoma，PCC）、肝 外 胆 管 癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC）和 胆 囊癌（gallbladder cancer，GBC）[3]。外科手术是治愈BTC的唯一手段，但超过65%的BTC患者发现时已无法进行根治性手术切除，5年生存率约为5% ～ 15%，术后1年复发率可达67%[4-5]。除手术外，BTC对传统化疗并不敏感，吉西他滨联合顺铂 （gemcitabine plus cisplatin，GC）方案是进展期胆道肿瘤目前一线标准化疗方案[5]。

GBC是最具有侵袭性且最常见的BTC，大多为腺癌，其发病率随年龄增加而增加，女性发病率高于男性。GBC易侵袭血管，易出现局部或广泛淋巴结转移和远处转移，一般被确诊时常常已是晚期。中位生存时间较短，且易复发[6]。

ICC患者临床表现多无特异性，一般不出现胆管阻塞症状，常因影像学检查发现肝上孤立性包块而被偶然发现。尽管大部分病人确诊时已处于疾病晚期而不适合手术。

ECC患者常因出现胆管阻塞症状如黄疸、疼痛、肝功能异常，继而在影像学检查中发现异常病变。ECC的根治性治疗手段是完全切除病灶且保证切缘阴性。PCC和远端胆管癌施行根治术的5年存活率分别为20% ～ 40%和16% ～ 52%[7]。

对于可手术患者，应考虑胆道引流，胆囊切除术、肝段切除术、淋巴结清扫术、胆管切除术，术前需谨慎评估手术可能[8]，术后结合辅助治疗并监测。

对于不可手术患者，建议考虑姑息性胆管引流，穿刺活检明确病理，主要治疗为GC为代表的联合化疗，鼓励参与药物临床试验。

1.2 根据现有药物临床指南依据的临床研究

现有系统化疗方案对BTC的疗效普遍较差。无论是ABC-02研究[9]还是JCOG1113/FUGA-BT研究[10]，或是部分Ⅱ期临床研究等[11-20]，化疗的一线治疗中位总体生存期（median overall survival，mOS）在1年左右，另外ABC-06研究[21]显示化疗的二线治疗方案的mOS为6个月左右（见表1）。因此，鉴于目前的研究结果，吉西他滨、铂类（顺铂、奥沙利铂）和氟尿嘧啶类（替吉奥、卡培他滨）可以两两互相组合，或者白蛋白紫杉醇联合吉西他滨或3药联合，可作为晚期BTC的一线化疗方案。

表1 目前胆道系统肿瘤临床指南依据的临床研究 Table 1 The clinical trials related to current clinical guidelines of biliary tract carcinoma

2 基于分子分型的精准诊疗

2.1 基于基因组学、蛋白组学的分子分型

随着二代测序技术（next generation sequencing，NGS）的飞跃发展，精准医疗模式的发展，BTC已从全基因组、转录组、代谢组分析的分子分型，发展到针对某一解剖类型进行的分析，再到表观组学、肿瘤微环境、乃至针对预后进行的分型分析。早在2017年新加坡Patric Tan团队分析了来自10个国家的489例胆管癌患者[24]，结合了全基因组、外显子组、拷贝数、基因表达和DNA甲基化信息，将胆管癌分为肝吸虫阳性与阴性，前者富含酪氨酸激酶受体2基因（erb-b2 receptor tyrosine kinase 2，ERBB2）扩增及肿瘤蛋白p53（tumor p53，TP53）突变；后者具有高拷贝数变化和程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡受体-配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表达或表观遗传突变，如异柠檬酸脱氢酶1和2基因（isocitrate dehydrogenase 1/2，IDH1/2），BRCA1关联蛋白1基因（BRCA1-associated protein 1，BAP1）和成纤维细胞生长因子受体基因（fibroblast growth factor receptor，FGFR）相关的基因重组[24-27]。通过靶向DNA测序和全基因组表达分析发现，25%的ECC有可靶向的基因组改变。ECC分为4个分子分型，代谢类（19%）表现为肝细胞样表型转录因子的活化并富集胆汁酸代谢相关的基因；增殖类（23%）以富含MYC靶点与ERBB2突变或扩增及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信号的激活为主；间充质类（47%）由上皮-间质转化，与异常的转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）信号和较差的总生存期有关；免疫类（11%）有更高的淋巴细胞浸润，与PD-1/PD-L1的过表达，同时对免疫检查点抑制剂反应更好相关的分子特征[28]。

2.1.1 基于癌基因网络的分子靶点1）FGFR分子靶点。约15% ～ 28%的ICC患者存在FGFR2与其他几个供体基因融合阳性，使其成为晚期胆管癌重要的分子靶点之一[29]。已获批上市的FGFR2抑制剂pemigatinib（INCB054828）及目前临床研究中的BGJ3984和derazatinib（ARQ 087）[30-32]在FGFR2易位的ICC患者均显示了较好的效果，中位无进展生 存 期（median progression-free survival，mPFS）分别为6.9、5.8和5.7个月。mOS可以超过20个月。

2）原癌基因人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）分 子 靶点。约3.9% ～ 8.5%的胆管癌和16%的GBC中存在ERBB2/HER2异常，且与预后较差相关。目前已有几种HER2靶向药物用于治疗多种恶性肿瘤，如乳腺癌和胃癌，然而，目前仅在回顾性研究中报道了携带HER2扩增的BTC患者接受了抗HER2治疗，其疗效尚待前瞻性试验验证[33]。

3）丝裂原活化激酶样蛋白（mitogen activated kinase-like protein，MAPK）通路上分子靶点。KRAS在许多恶性肿瘤中是一个关键的致癌驱动因素，因其与许多不同的蛋白质相互作用而很难作为靶点。因此，大多数已开发的药物靶向该信号通路中的下游蛋白质。分裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MEK）抑制剂在BTC中作为单一药物的活性有限[34]。然而，MEK抑制剂selu-metinib联合GC化疗在Ⅰb期临床研究中有疗效，且不良反应可耐受[35]。目前也有许多小鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1蛋白（murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）和MEK抑制剂联合研究正在进行，用于BRAF（V600E）突变的晚期实体瘤患者[36]。来自ROAR试验的BRAF（V600E）突变的胆道队列研究的初步结果显示，达布拉非尼（BRAF抑制剂）和曲美替尼（MEK抑制剂）的疗效令人鼓舞。在BTC队列中的32名可评估患者中，客观缓解率（objective response rate，ORR）为41%，mOS达到11.3个月[37]。

4）表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）分子靶点。其抑制剂厄洛替尼布（erlotinib）在二线或三线治疗非小细胞肺癌患者（15例）和吉西他滨联合治疗胰腺癌患者（16例）中显示了延长生存期的有效性[38-39]。然而，当单独或联合其他化疗时（西妥昔单抗、拉帕替尼和厄洛替尼）在胆管癌中EGFR抑制剂试验的结果令人失望[40-43]。

5）磷脂酰肌醇3-激酶（phosphati-dylinositol3-kinase，PI3K）/蛋 白 激 酶B（Protein kinase B，AKT）/mTOR通路上的分子靶点。PI3K/AKT/mTOR通路的激活与PI3KCA基因的体细胞突变有关。一个携带PIK3CA突变的ICC患者用mTOR抑制剂依维莫司治疗，先前显示肿瘤明显缩小，并在治疗后6.5个月内维持部分反应[44]。第二代mTOR抑制剂MLN0128在晚期胆管癌小鼠模型中显示了比吉西他滨加奥沙利铂更好的治疗效果[45]。此外，在ICC小鼠模型中，MLN0128与细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂palpociclib联合使用具有显著的协同效应[46]。但其治疗潜力需要进一步验证。

6）Claudin18.2蛋白分子靶点。Claudin蛋白是细胞紧密连接的重要分子，Claudin18蛋白有2个异构体，分别是Claudin18.1和Claudin 18.2。后者分布在某些肿瘤组织（如胃癌、胰腺癌、胆管癌等）中。Takasawa等[47]发现细胞表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）及RAS基因过表达后，可通过EGFR/RAS/ERK通路、磷脂肌醇信号通路的激活刺激Claudin18的过表达，进而可能导致肿瘤的发生。Claudin18的过表达可由细胞外调节蛋白激酶1/2（extracellular regulated protein kinases，ERK1/2）诱发，同时与活化的ERK之间存在相互促进作用，并由此提出了胆管癌细胞中Claudin18与ERK1/2之间的正反馈环模型。同时，该研究者发现了一种针对Claudin18细胞外环的抗体可以抑制胆管癌细胞增殖，但此抗体无临床应用报道。Claudin18阳性与ICC的侵袭性，包括ICC的周围神经浸润、肝内转移以及淋巴结转移相关，3年生存率下降和总生存率较差[48]，然而对于胆道系统其他类型肿瘤尚无报道。针对胆管癌Claudin18的靶向及免疫治疗目前尚无相关临床报道，其作为分子靶点治疗价值仍需进一步探索。

2.1.2 基于发育调节的分子靶点组织病理学证据表明，胆管癌的干性程度极高，胆道肿瘤中表达干性标志物的肿瘤细胞比肝癌细胞多10 ～ 60倍。这种去分化的表型是通过重新激活发育程序来实现的，最终导致肿瘤侵袭性增强。NOTCH信号传导系统是一种有效的细胞间通讯机制，对胆道的发育和再生至关重要[49]。在胆管癌患者中，大约75%的NOTCH通路基因与邻近的正常组织相比有差异表达，NOTCH 信号受体1（Notch receptor 1，NOTCH1）和NOTCH3是胆管癌发生的重要受体[50]。特别是，NOTCH1在健康肝脏中的重新表达与淋巴结转移和生存率降低有关，而NOTCH1的上调与肿瘤的恶化有关。小分子γ-分泌酶抑制剂（GSi）是最常用的减弱异常NOTCH信号的方法，在体外和体内胆管癌模型中显示了有效性[51]。

2.1.3 基于代谢调控的分子靶点代谢重编程促进胆管癌的发生，导致新的与肿瘤相关的依赖性，可以作为治疗相关的靶点[52]。IDH1/2的突变是胆管癌中最常见的突变之一，约25%的肝内疾病患者发生这种突变[53]。作为三羧酸循环的组成部分，IDH1和IDH2在细胞质和线粒体中催化异柠檬酸盐转化为α-酮戊二酸（α-ketoglutaric acid，α-KG）。功能突变的增加导致肿瘤代谢物2-羟基戊二酸代替了α-KG。α-KG的降低显著损害了多种α-KG依赖性酶，特别是DNA和组蛋白去甲基化酶，因此该突变亚群中具有DNA高甲基化谱[53]。Ivosidenib是IDH1的小分子抑制剂，将胆管癌患者的PFS从安慰剂组的1.4个月增加到治疗组的2.7个月，延长了患者的总生存期[54]，ivosidenib有望成为美国FDA批准的首批用于晚期胆管癌靶向治疗的药物之一。

2.1.4 基于表观调控的分子靶点已有研究表明，胆管癌患者的表观基因组在胆管癌发生过程中发生了重塑，表观基因调控者直接参与胆管癌的发生发展[55]。例如，丰富相互作用域1A（AT-rich interaction domain 1A，ARID1A）是交配型转换（mating-type switching，SWI）/蔗糖不发酵（sucrose fermentation，SNF）染色质重构复合物成员之一，是一种重要的抑癌基因，在ICC患者中其错义突变约达23%[56]。ARID1A的缺失联合子宫内膜细胞放射治疗对聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADPribose polymerase，PARP）抑制剂治疗敏感，同时该治疗组合对体外胆管癌细胞系具有疗效[57]，因此该治疗有望在ARID1A突变患者亚组中进行进一步评估。

此外，约12%的胆管癌患者中存在另一个SWI/SNF复合物成员，蛋白polybromo-1（PBRM1）的突变，起到类似ARID1A的肿瘤抑制作用。高达20%的iCCA患者中存在BAP1的突变[56-58]， 成簇的规律间隔的短回文重复序列（clustered regularly interspaced short palindromic repeats，CRISPR）基因编辑技术介导的正常肝导管类器官中BAP1功能缺失导致上皮细胞去分化、运动性增强和肿瘤形成[59]。

2.2 与疗效或耐药相关的新生物标记物或靶点

2017年，MOSCATO-01试验对难治性肿瘤进行大规模评估[60]，将分子改变与靶向治疗相匹配，其中包括43例BTC（29例ICC、10例ECC、4例GBC）。该研究表明BTC是一种靶点丰富的肿瘤，匹配靶向治疗的患者PFS显著提高。然而并非所有BTC患者都能从靶向治疗中获益，需要进一步探索针对BTC靶向治疗的敏感性和耐药性的分子基础。

2.2.1 FGFR抑制剂的耐药性FGFR获得性耐药通常与继发性FGFR2激酶结构域突变有关。对一名iCCA患者进行的多样本全外显子序列分析表明FGFR2N549H突变导致了其抑制剂pemigatinib耐药，同时体外细胞实验也证实了这一耐药突变[61]。此外，在抑制剂BGJ398治疗下，3例ICC患者的循环肿瘤DNA（ctDNA）中检测到FGFR2V565F突变，这些突变在体外表现为耐药[62]。不可逆的FGFR抑制剂TAS-120对4例FGFR2融合阳性的ICC患者表现出有效性，这些患者对BGJ398或Debio1347产生了耐药性[63]。对连续活检、患者来源的ICC细胞的检查和ctDNA分析表明，TAS-120对多个FGFR2突变具有活性。以上数据表明，在连续活检和ctDNA指导下对FGFR抑制剂治疗患者进行测序，可以克服耐药机制，从而延长胆管癌患者对这些靶向治疗的临床反应时间。因此基于在连续ctDNA和肿瘤活检中检测到的耐药机制来调整FGFR靶向策略的方法可能为这种疾病的治疗提供一个新的标准。

有研究报道从ICC样本中分离出来的3种不同的FGFR融合蛋白，是热休克蛋白90（heat-shock protein 90，HSP90）的“客户”蛋白，抑制HSP90的功能可导致其客户蛋白不稳定并最终经蛋白酶体途径降解。在HSP90抑制剂ganetesib的作用下，FGFR融合蛋白迅速被降解。BGJ398的催化抑制和ganetesib对HSP90的阻断相结合，比单独使用BGJ398或ganetesib更有效地抑制FGFR2信号。在携带FGFR2-TACC3-NIH3T3皮下肿瘤的小鼠体内，BGJ398联合ganetesib疗效优于单一药物。在ICC患者中相关研究表明，对BGJ398耐药的细胞对HSP90抑制剂仍然表现出显著的敏感性[64]，暗示HSP90抑制剂可以作为一种针对耐药性的治疗策略。

2.2.2 RBP5介导蛋白促进胆管癌发生、转移与耐药癌细胞的存活取决于活性氧的产生和清除之间的平衡，该平衡主要在肿瘤发生过程中由核因子相关因子2（nuclear factor-erythroid 2-related factor 2，NRF2）调节。研究表明RBP5介导蛋白（RNA polymerase II subunit 5-mediating protein，RMP）在小鼠ICC模型中的缺失延缓了肿瘤的进展。过表达RMP的肿瘤细胞对氧化应激和凋亡的耐受性增强。RMP通过与NRF2竞争与Kelch样ECH相关蛋白1（kelch like ECH associated protein 1，KEAP1）的Kelch结构域结合，导致通过泛素化降解的NRF2变少，进而增加NRF2核转运和抗氧化基因的下游反式激活。RMP-KEAP1-NRF2轴促进ICC肿瘤的发生、转移和耐药。相应地，ICC患者中RMP与NRF2蛋白水平呈正相关，RMP与预后不良有关[65]。因此RMP参与氧化应激反应的调控可作为肿瘤靶向治疗的靶点。

2.2.3 IGF2/IR/GF1R通路介导胆管癌对EGFR抑制剂的耐药性目前研究表明用EGFR抑制剂（如erlotinib）进行治疗并未对胆管癌患者提供治疗益处。有证据表明长期使用erlotinib可促进胆管癌细胞中胰岛素样生长因子2（insulin-like growth factor2，IGF2）及胰岛素样生长因子1受体（insulin-like growth factor1 receptor，IGF1R）、胰岛素受体（insulin receptor，IR）、IGF2R的 过 度 表 达。IGF2/IR/IGF1R的过度表达诱导erlotinib耐药胆管癌细胞向间充质状态转化。对EGFR抑制剂耐药的胆管癌细胞通过未知机制促进肿瘤相关成纤维样细胞的增殖。在肿瘤微环境中，肿瘤相关成纤维样细胞通过旁分泌环产生IGF2，促进肿瘤细胞的耐药性。IR/IGF1R抑制剂linsitinib通过作用于肿瘤细胞和肿瘤相关成纤维样细胞的增殖/激活来逆转化疗耐药[66]。以上发现为开发针对EGFR和IR/IGF1R的联合疗法提供了新策略。

2.2.4 人有机阳离子转运体1依赖性胆管癌对索拉非尼的耐药性尽管索拉非尼可用于治疗多种肿瘤，但胆管癌对该药物具有耐药性。研究表明，人有机阳离子转运体1（human organic cation transporter type 1，hOCT1）吸收受损与化疗耐药有关。研究者分析iCCA、ECC活检标本及TCGA-CHOL数据库中SLC22A1的基因表达和DNA甲基化以及hOCT1 mRNA的降低与SLC22A1启动子的高甲基化状态相关。用地西他滨（去甲基化剂）或丁酸盐（组蛋白脱乙酰基酶抑制剂）处理胆管癌细胞可恢复hOCT1的表达并增加索拉非尼的摄取。慢病毒介导的具有hOCT1的ECC（EGI-1和TFK-1）和肝内胆管癌细胞（HuCCT1）的转导增强了索拉非尼的摄取和细胞毒性作用。在化学诱导的大鼠胆管癌中，hOCT1表达降低伴随索拉非尼摄取受损。在植入小鼠ECC细胞的异种移植模型中，观察到对索拉非尼的不良反应。但是，在BIRC5启动子的控制下，与索拉非尼和编码hOCT1的腺病毒载体共同治疗可明显降低肿瘤的生长[67]。在肿瘤细胞中选择性诱导hOCT1的基因治疗是潜在的化学增敏策略，可以改善胆管癌对索拉非尼的反应。

3 胆道系统肿瘤的免疫治疗现状

随着肿瘤学、免疫学以及分子生物学等相关学科的迅速发展和交叉渗透，免疫治疗成为时下新兴的肿瘤治疗研究热点。肿瘤细胞通过免疫逃逸机制在机体的抗肿瘤免疫应答过程中得以幸存及生长，免疫治疗则通过激活并增强机体的抗肿瘤免疫反应而起到杀伤肿瘤细胞的作用。已知慢性炎症可以通过多种方式促进肿瘤的发展，并最终导致免疫抑制状态的肿瘤微环境的产生。炎症在BTC的发生发展中扮演关键角色，如病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎、因寄生虫或结石引发的胆道炎症等是BTC发生的危险因素[68]。由此推测慢性炎症、抗肿瘤免疫反应及肿瘤微环境中的免疫抑制状态三者在BTC中可能存在相互作用关系，而基于提高机体抗肿瘤免疫反应的免疫疗法可能是治疗BTC的潜在选择[69]。

此外，大量研究已证实：BTC的肿瘤微环境中存在不同免疫细胞亚群的浸润，包括淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞和粒细胞，能促进或抑制肿瘤的进展或转移[70-71]。研究表明，免疫激活因子（上皮内肿瘤浸润性CD4+细胞、CD8+细胞以及 Foxp3+T细胞、MHC-I呈递细胞、NKG2D细胞）高表达的BTC患者的生存期显著高于低表达患者（风险比HR = 0.52，P＜ 0.001）；相反地，免疫抑制因子（CD66b+中性粒细胞、中性粒细胞与淋巴细胞比值、肿瘤内IL-17+细胞和PD-1+/CD8+TILs）高表达与预后不良反应显著相关（HR = 1.79，P＜ 0.001）[71]。一项ECC的研究也发现了部分类似结论：CD66b+肿瘤相关中性粒细胞高表达（P= 0.01）、CD8+T 细胞低表达（P= 0.02）以及 Foxp3+调节T细胞高表达（P = 0.04）均与预后较差显著相关[72]。这些研究进一步为免疫疗法作为一种新的BTC治疗方式提供了理论依据。但是，目前免疫微环境中的肿瘤相关中性粒细胞、肿瘤相关巨噬细胞等尚未在胆管癌的临床试验中成为治疗靶点。

3.1 免疫治疗

免疫检查点指通过调节自身免疫反应从而抑制机体过度炎症反应的抑制性信号通路。当机体受到肿瘤侵袭时免疫检查点的激活可以抑制T淋巴细胞的活化及增殖并诱导T淋巴细胞凋亡，从而使肿瘤细胞能够逃避机体的免疫反应而繁殖生长。通过阻断免疫检查点可以促进T淋巴细胞的活化，使机体重新获得抗肿瘤免疫反应从而达到治疗肿瘤的目的[73]。目前研究的主要靶点为PD-1/PD-L1和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4。其他还包括淋巴细胞激活基因3及T淋巴细胞免疫球蛋白黏液素3等。

3.1.1 PD-1/PD-L1阳性表达有研究通过对BTC患者标本进行免疫组化分析后发现，32.3%的肿瘤细胞及74.2%的肿瘤相关巨噬细胞可以观察到PD-L1的阳性表达，且PD-L1表达与肿瘤内浸润淋巴细胞（infiltrating lymphocyte，TIL）及人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）Ⅰ类密切相关，并且BTC患者中上调的PD-1/PD-L1通常意味着更差的OS[74]。此外，BTC中PD-L1的高表达及HLA的表达缺失为肿瘤细胞提供了免疫逃逸的基础，并因此导致更差的预后及更快的疾病进展[75]。

2019年ESMO报告的KEYNOTE028多队列Ⅰb期研究中，釆用PD-1单克隆抗体pembrolizumab治疗一线治疗后进展的PD-L1 阳性的晚期BTC，42%（37/89）的患者PD-L1表达为阳性（阳性率大于1%），23例进行疗效评价的患者中4例部分缓解，二线治疗ORR为17%（4/23），4例疾病稳定，结果显示胆管癌免疫疗法的有效率与其他实体肿瘤类似，接近平均值，具有较好的耐受性[76]。

2019年ASCO报告的PD-1单克隆抗体（nivolumab）单药或联合GC治疗不可切除或复发胆管癌的Ⅰ期研究中，单药组和联合组分别入组30例患者，亚组分析显示，单药组PD-L1表达率大于1%患者的mOS优于PD-L1表达率小于1%患者。而联合组 PD-L1表达与OS关系不明[77]。2020年ESMO一项开放标签、单臂、Ⅱ期临床试验评估了特瑞普利单抗、仑伐替尼联合奥沙利铂和吉西他滨化疗对于晚期和不可切除ICC患者的生存获益，共纳入30例患者，结果显示PD-L1蛋白表达与ORR显著正相关。PD-L1+vsPD-L1-：ORR分别为100%vs68.8%（P= 0.048）（NCT03951597）。

值得关注的是，2019年ASCO报告的KEYNOTE-158研究是一项评价pembrolizumab对晚期胆管癌抗肿瘤活性和安全性的Ⅱ期研究，共纳入104例患者，6例部分缓解，ORR为5.8%，mPFS为2个月、mOS为9.1个月，该研究发现：无论PD-L1联合阳性评分高低，pembrolizumab在晚期BTC患者中均显示出一定的抗肿瘤活性且毒性可控[78]。

而一项纳入16 176例包括BTC在内的肿瘤患者临床荟萃分析结果表明：PD-L1在不同的肿瘤类型中表达水平差异很大，总体上PD-L1的表达与较差的无病生存率及OS呈显著正相关[79]，由此我们可以推测PD-1/PD-L1抗体在BTC不同亚型中的抗肿瘤作用亦可能存在明显差异。因此，未来更多的研究应对BTC进行不同的分型分析，进一步明确PD-1/PD-L1阳性表达与BTC免疫治疗疗效的关系。

3.1.2 肿瘤突变负荷有研究表明PD-1抗体对高水平肿瘤突变负荷的BTC患者具备更好的免疫应答反应及抗肿瘤效应[80-81]。仑伐替尼是一种多激酶抑制剂，最主要的作用靶点为血管内皮细胞生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR），而pembrolizumab和nivolumab均为已经批准应用于多种晚期肿瘤的PD-1抑制剂。上述3种药物单独使用的抗肿瘤活性已得到了一定的临床试验验证。2018年ASCO-GI报道了仑伐替尼联合PD-1单克隆抗体（pembrolizumab 或nivolumab）治疗晚期多线ICC的单中心Ⅱ期研究，共纳入了14例成年晚期多线治疗的ICC患者，mPFS为5个月。通过NGS结果进一步分层分析，高的肿瘤突变负荷值（tumor mutation burden，TMB）12与更好的治疗反应和更长的PFS时间呈强相关性，提示TMB有可能作为判断预后的特征性标志[82]。

3.1.3 插入缺失变异有研究报道，2例插入缺失变异明显高于中位水平（分别为48%及66.84%，其中中位水平为12.77%）的BTC患者在接受PD-1抗体联合化疗后疾病得到完全缓解，因此推测：高水平的插入缺失突变通过产生更多的肿瘤特异性抗原而与主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ类具有更高的亲和力，并且是BTC患者对PD-1治疗产生良好应答的预测因素[83]。

3.1.4 错配修复缺陷微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）是指在DNA复制时插入或缺失突变引起的、串联重复DNA序列长度改变的现象，常由错配修复功能缺陷（deficiency of mismatch repair，dMMR）引起。错配修复功能（mismatch repair，MMR）是重要的DNA修复机制，能够准确地识别及修复在DNA复制或重组过程中产生的碱基错配，对维持基因组稳定性有重要作用。而dMMR即是MMR修复机制出现异常，一般与MSI具有高度一致性。已被证明dMMR能引起免疫细胞对癌症产生反应，可作为PD-1免疫治疗的生物标志物。然而，大多数胆管癌患者肿瘤中并没有任何可作为治疗靶点的突变，这意味着，这是一种典型的高度免疫抵抗性癌症。

有研究表明，dMMR/高微卫星不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）的患者可能是BTC免疫治疗的优势人群，MSI-H在BTC的发生率为3%。Le 等[84]报道了 pembrolizumab 在 dMMR 实体瘤中的疗效，研究纳入 12 个瘤种86例患者，客观有效率达 53%。其中包括胆管癌4例、1 例完全缓解、3 例疾病稳定、疾病控制率100%。2017年5月，美国FDA加速批准pembrolizumab用于MSI-H或dMMR 难治性不可切除或转移性实体瘤的治疗，为首次仅依靠特异遗传特征进行治疗的药物。美国综合癌症网络指南亦推荐MSI-H的BTC患者使用PD-1单克隆抗体。

3.2 联合治疗-未来可期

目前利用PD-1/PD-L1抗体激活抗肿瘤免疫反应治疗BTC的临床试验也已逐步开展。联合治疗成为未来发展的主要趋势，但联合治疗的疗效仍然存在争议。VEGF2拮抗剂ramucirumab联合帕博利珠单抗（pembrolizumab）在治疗晚期BTC患者中安全性和有效性的Ⅰ期临床研究显示：联合用药未能明显改善OS，ORR仅为4%，mPFS为1.6个月，mOS为6.4个月。但该研究发现PD-L1阳性患者的OS优于PD-L1阴性患者，这一结果提示患者基线特征可能影响治疗疗效，合理地选择入组人群是关键。

2020年4月美国癌症协会线上会议公布了一项最新研究，该研究是多中心、随机的Ⅱ期试验，旨在探索PD-L1单抗（阿特丽珠单抗）联合MEK抑制剂考比替尼（cobimetinib）治疗BTC的疗效。共纳入既往经过1/2线治疗的77例患者。A组（患者总数n= 37， 其中ICC、ECC、和GBC患者人数分别为21、7和11）：静脉注射阿特丽珠单抗（840 mg，q2w）。B组（n= 38，其 中ICC、ECC、和GBC患者人数分别为22、8和8）：每日口服考比替尼（60 mg，21 d服用/7 d停用）联合静脉注射阿特丽珠单抗（840 mg，q2w）。B组vsA组研究结果：mPFS：3.65个月vs1.87个月；疾病控制率（disease control rate，DCR）：45.2%vs32.4%。不良反应：两组的3/4级治疗相关不良事件相似，且无治疗相关死亡。阿特丽珠单抗联合考比替尼达到了其主要终点，并显著延长了PFS。毒性可控，值得在BTC进一步研究。

KEYNOTE-966是一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期研究设计，研究对象为帕博利珠单抗联合GC治疗晚期胆管癌患者。该研究纳入未接受过系统治疗的转移或不可切除的局部BTC患者∶随机= 1∶1（n= 788）分为帕博利珠单抗+吉西他滨+顺铂组和安慰剂+吉西他滨+顺铂组。主要终点为PFS、盲化独立中心评审（blinded independent central review，BICR）、OS，次要终点为肿瘤ORR。目前已取得一些阳性结果，相信未来联合治疗将成为胆管癌的主要探索趋势之一。

虽然以PD-1/PD-L1抗体为主的免疫检查点抑制剂在BTC治疗中有一定成效，但目前仍面临客观应答率低及耐药等问题，如何选择目标人群，免疫联合治疗的时机把控，如序贯治疗、间断治疗、持续治疗和介入的相间隔时间均需要进一步探索。同时，包括PD-1/PD-L1在内的免疫抑制通路信号转导具体机制及与肿瘤微环境的相互作用机制尚未完全明确。未来的研究方向也应着重于以上几个方面。

3.3 过继免疫细胞治疗

过继免疫细胞治疗（adoptive cell transfer therapy，ACT）是指从肿瘤患者体内分离出免疫活性细胞，在体外进行扩增后再回输到患者体内，从而达到激发机体的免疫应答或直接杀伤肿瘤细胞的目的。ACT疗法目前分为2大类：1）非特异性细胞治疗：包括细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokineinduced killer，CIK）疗法、肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）等；2）特异性细胞治疗：包括T淋巴细胞受体嵌合型T淋巴细胞（T cell receptor T lymphocyte，TCR-T）、嵌合抗原受体T淋巴细胞（chimeric antigen receptor T lymphocyte，CAR-T）等[85]。

3.3.1 非特异性细胞治疗CIK是一类不受MHC限制的生长速度较快的高效免疫效应细胞，将识别抗原并激活免疫系统的树突状细胞（dendritic cell，DC）和具有高效杀瘤活性的CIK联合培养后用于肿瘤的治疗已被运用于临床试验中。已证实CIK在包括胃肠道恶性肿瘤的多种实体瘤中可以延缓肿瘤的进展。一项纳入72例晚期BTC患者接受DC-CIK过继治疗的临床研究显示，卡式评分较治疗前提高20分的患者占62.5%。发生低热9例（占12.5%），对症处理后缓解，未见其他不良反应，具有较高安全性。此外，接受治疗后IL-6及血清CAl99水平明显下降。CD8+CD38+T细胞、CD8+DRT细胞以及代表NK细胞的CD3-CDl5+CD56+T细胞、CD3+CDl6+CD56+T细胞百分比明显上升[86]。

TIL是包括T淋巴细胞及自然杀伤细胞等在内的肿瘤间质中的异质性淋巴细胞，通过调节机体免疫功能及释放细胞毒素直接杀伤肿瘤细胞。有研究通过对375例BTC患者标本进行免疫组化分析后发现约一半的患者可观察到不同程度的TIL浸润，且TIL浸润水平与肿瘤分级及OS密切相关，高水平的TIL浸润往往预示着更好的OS[87]。多项研究表明TIL过继疗法用于BTC治疗的潜在前景。一项随机对照研究结果表明联合TIL过继疗法及DC疫苗治疗的试验组5年PFS与OS明显高于只行手术切除的对照组（试验组PFS和OS分别为18.3和31.9个月，对照组分别为7.7和17.4个月）[88]。

3.3.2 特异性细胞治疗CAR-T及TCR-T是利用基因工程技术将肿瘤患者体内的普通T淋巴细胞进行基因修饰，修饰后的T淋巴细胞能表达特异性受体无需MHC递呈即可靶向识别特异性肿瘤细胞，在诱导强抗肿瘤免疫反应的同时不会对正常细胞产生毒性。尽管目前暂无运用CAR-T及TCR-T技术治疗BTC的有效报道，但已有研究表明CD19抗原特异性CAR-T 技术用于治疗成人及儿童B淋巴细胞白血病和淋巴瘤的临床试验中显示出持续的疾病缓解效果。此外，CAR-T及TCR-T技术治疗恶性黑色素瘤、乳腺癌、肝癌、前列腺癌、肺癌、结直肠癌等也取得了一定成效。

相比非特异性细胞治疗，CAR-T及TCR-T等具备特异性杀伤肿瘤细胞、免疫效应更强等特点而成为时下ACT治疗领域的热点，但目前仍缺乏突破性进展。中国研究者将靶向EGFR、CD133 的CAR-T 治疗先后用于转移性胆管癌患者，分别获得了持续8.5及4.5个月的部分缓解，但输注CAR-T 细胞造成的损伤亦不容忽视[89]。

现有研究多认为CAR-T等外源输注的T淋巴细胞进入机体后面临衰竭及效应功能受损等问题，其原因可能在于T淋巴细胞的适应性及肿瘤微环境的免疫抑制状态有关。如何保证从外周血输注的T淋巴细胞精准归巢至实体瘤局部，突破肿瘤微环境的免疫抑制，同时向肿瘤内部浸润并保证T淋巴细胞的持续扩增从而发挥杀伤作用仍是目前研究的难点。此外，迄今为止，对CAR-T细胞的研究更多地集中在增强其功能上,但在几乎所有的临床试验中均有不良反应（例如细胞因子释放综合征和神经毒性），有些可能是致命的。随着CAR-T细胞的改造，不良反应可能会增加，因此CAR-T细胞的毒性控制是一个不可忽略的问题。

4 结语

化学治疗是BTC治疗的基石，靶向治疗针对特定人群的作用不容忽视，免疫疗法的运用已初见成效，现有研究表明免疫疗法能提高晚期BTC患者的免疫功能、改善生存质量，并且有一定程度的生存获益。然而目前研究大多局限于小样本，缺乏大样本、高质量的前瞻性随机对照试验数据支持。随着精准医学时代的到来以及从分子层面对BTC的深入认识，针对不同人群、不同亚型的BTC患者选择特异性治疗方案是未来靶向及免疫疗法的关键所在。而多种免疫疗法联合运用或者免疫疗法联合化疗、靶向治疗等多种治疗方式亦是未来的研究重点。