张维周 旸程娟

准确判断颈部淋巴结良恶性有助于恶性肿瘤患者的临床管理，改善患者预后，还可为外科手术提供重要依据［1-2］，选择性颈部淋巴结切除术可最大限度地保留患者颈部重要器官功能。剪切波弹性成像不仅可根据淋巴结形态、内部回声、血流情况鉴别其性质，还可提供病灶的弹性信息，具有较好的临床应用价值［3］。MRI是颈部影像学检查的常用手段，具有无创、软组织分辨率高等优点。近年，动态对比增强MRI（DCE-MRI）鉴别诊断颈部良恶性淋巴结的报道逐渐增多［4］，但剪切波弹性成像与DCE-MRI鉴别诊断颈部淋巴结良恶性的对比研究少见。基于此，本研究通过比较颈部淋巴结剪切波弹性成像参数及DCE-MRI定量参数，旨在为临床提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年3月至2020年4月我院经病理证实的淋巴结肿大患者86例，良性组32例（112枚淋巴结），男19例，女13例，年龄21～65岁，平均（54.46±6.42）岁，包括淋巴结结核17例（65枚）、反应性淋巴结增生8例（26枚）、淋巴结炎7例（21枚）；恶性组54例（184枚淋巴结），男37例，女17例，年龄23～64岁，平均（53.91±7.11）岁，包括鼻咽癌淋巴结转移33例（122枚）、淋巴瘤8例（29枚）、甲状腺癌6例（15枚）、扁桃体癌4例（10枚）、喉癌3例（8枚）。纳入标准：①无淋巴结病变外科治疗史；②常规MRI、扩散加权成像及DCE-MRI等检查序列完整；③图像清晰无伪影。排除因淋巴结中央大部分坏死而无法测量者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.剪切波弹性成像检查：使用Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率4～15 MHz，预设甲状腺超声检查条件。患者取仰卧位，必要时可垫高背部，充分暴露颈部，先行二维超声和彩色多普勒超声检查，根据颈部淋巴结分区标准［5］对目标淋巴结进行定位，记录淋巴结分区大小、内部回声、钙化及内部血流情况。然后切换至剪切波弹性成像模式，待淋巴结显示清晰后冻结图像，测量杨氏模量值，直径为2 cm。以彩色编码图为依据，选取淋巴结最硬区域，放置第一个Q-Box，选取淋巴结外周围脂肪组织放置第二个Q-Box作为参照。记录淋巴结与周围脂肪组织弹性值比值（E-ratio）、平均弹性值（E-mean）、最大弹性值（E-max），测量3次取平均值。以上操作均由同一具有丰富经验的超声医师完成。

2.DCE-MRI检查：使用西门子Skyra 3.0 T超导磁共振仪，DCE-MRI序列：三维容积内插快速扰相梯度回波序列，TR、TE分别为5.08 ms、1.85 ms，翻转角150°，视野范围229 mm×229 mm，层厚5 mm，间距0.5 mm。以常规MRI平扫图像为依据，围绕目标淋巴结进行平扫，2序列后，通过高压注射器经肘静脉团注将Gd-DTPA对比剂（西安瑞禧生物科技有限公司）注入，尾随20 ml生理盐水冲管，然后行动态增强扫描，持续40个序列，对比剂剂量0.2 mmol/kg，注射流率2.0 ml/s，总时间5 min 15 s。应用西门子Syngo MMWP工作站中Tissue 4D软件包Tofts两室模型进行动态分析，观察指标包括容量转移常数（Ktrans）、速率常数（Kep）及血管外细胞外间隙容积比（Ve）。

三、统计学处理

结 果

一、两组剪切波弹性成像参数比较

与良性组比较，恶性组E-ratio、E-mean、E-max均增高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。

表1 两组剪切波弹性成像参数比较（±s）

表1 两组剪切波弹性成像参数比较（±s）

E-ratio：淋巴结与周围脂肪组织弹性值比值；E-mean：平均弹性值；E-max：最大弹性值

组别良性组恶性组t值P E-ratio 1.62±0.74 2.93±1.09-11.236＜0.001 E-mean（kPa）16.51±6.84 30.13±11.08-11.717＜0.001 E-max（kPa）20.72±8.74 36.11±12.65-11.331＜0.001

二、两组DCE-MRI定量参数比较

与良性组，恶性组Kep增高，Ve降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组Ktrans比较差异无统计学意义。见表2和图2。

三、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，剪切波弹性成像参数E-ratio、E-mean、E-max及其联合应用诊断颈部恶性淋巴结的AUC分别为0.841、0.859、0.846、0.881；DCE-MRI定量参数Kep、Ve及其联合应用诊断颈部恶性淋巴结的AUC分别为0.742、0.776、0.926，两种方法联合应用的AUC均高于单项参数（均P＜0.05）。剪切波弹性成像参数与DCE-MRI定量参数对颈部恶性淋巴结的诊断效能见图3和表3。

图3 剪切波弹性成像参数与DCE-MRI定量参数诊断颈部恶性淋巴结的ROC曲线图

表2 两组DCE-MRI定量参数比较（±s）

表2 两组DCE-MRI定量参数比较（±s）

Ktrans：容量转移常数；Kep：速率常数；Ve：血管外细胞外间隙容积比

组别良性组恶性组t值P值Ktrans（min-1）0.492±0.213 0.519±0.235-0.993 0.322 Kep（min-1）0.721±0.308 1.153±0.537-7.768＜0.001 Ve 0.716±0.168 0.508±0.151 11.011＜0.001

图1 两组剪切波弹性成像图

图2 两组DCE-MRI图

讨 论

剪切波弹性成像可直接提供目标组织的弹性模量，定量分析靶组织。研究［6-8］表明，剪切波弹性成像在乳腺、甲状腺及淋巴结良恶性鉴别诊断方面均有重要价值。DCE-MRI定量分析能够实时动态监测目标部位组织T1弛豫时间变化，同时以假定药代动力学模型为基准，计算感兴趣区组织灌注或微循环渗透性的血流动力学参数，在细胞分子功能水平层面上反映组织血管分布、血流灌注等生理信息，其常用定量参数有Ktrans、Kep、Ve，三者关系为Kep=Ktrans/Ve［9］。本研究结果显示，两组剪切波弹性成像参数E-ratio、E-mean、E-max值比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组DCE-MRI定量参数比较，Ktrans差异无统计学意义，Kep和Ve差异均有统计学意义（均P＜0.05）。DCE-MRI早期，对比剂多在血管内分布，其信号强度与肿瘤血管生成程度及结构存在关联，病变组织内的新生血管壁发育不完善，导致间隙增宽，对比剂能更多地从血管内进入组织细胞外间隙，使Ktrans增高；本研究两组Ktrans比较差异无统计学意义或与样本量偏少有关。DCE-MRI晚期，对比剂多分布在组织细胞外间隙，其信号强度与微血管通透性和密度存在关联，微血管通透性和密度越高，单位时间内回流进入微血管的造影剂量越大，Kep越高。这或与恶性淋巴结感兴趣区内病变组织新生血管发育程度不完善、病变组织内细胞密度高，以及血管外组织细胞外间隙小有关。

表3 剪切波弹性成像参数与DCE-MRI定量参数对颈部恶性淋巴结的诊断效能

本研究ROC曲线分析显示，剪切波弹性成像参数E-ratio、E-mean、E-max及其联合应用诊断颈部恶性淋巴结的AUC分别为0.841、0.859、0.846、0.881，DCEMRI定量参数Kep、Ve及其联合应用诊断颈部恶性淋巴结的AUC分别为0.742、0.776、0.926，表明两种方法均有较高的诊断价值，且联合应用诊断价值均高于单项参数。DCE-MRI定量参数单独应用的诊断价值低于剪切弹性成像参数单独应用，但前者两项参数联合应用的诊断价值高于后者三项参数联合应用。剪切波弹性成像三项参数联合应用的诊断敏感性、特异性分别为89.7%、88.4%，DCE-MRI两项参数联合应用的诊断敏感性、特异性分别为91.5%、88.4%。分析原因为：①剪切波弹性成像重复性好，能明显降低操作者主观偏差，而E-ratio、E-mean、E-max为不同类别的弹性比值，具有一定趋同性，故其单项参数诊断价值均较高，但联合应用的诊断价值未明显增加；②DCEMRI定量分析中，Ktrans与微血管生成及血管通透性相关，Kep反映单位时间内对比剂进入微血管回流量，Ve与微血管外-细胞外间隙大小相关，或因某种抗原引发反应性淋巴结增生，使增生滤泡间小血管增多，血供变得丰富，而此时淋巴结结核增殖区内可出现血管闭塞性脉管炎、管腔狭窄甚至消失，使良性淋巴结内Ktrans和Kep发生改变，若仅计算病灶平均参数无法准确反映病灶病理生理学信息［10］。因此，DCE-MRI定量参数单独应用诊断效能偏低，而联合应用各参数可相互补充，提高诊断敏感性。

本研究的局限性：①样本量较少，未根据淋巴结大小及原发灶的不同病理类型进行亚组分析；②良恶性淋巴结病理类型多样，病例的不均衡影响平均值的变化，今后有待进一步对某一类型良恶性淋巴结进行大样本量的统计分析。

综上所述，剪切波弹性成像与DCE-MRI定量参数对颈部良恶性淋巴结均有较高诊断价值；其中剪切波弹性成像参数单独应用价值更高，DCE-MRI参数联合应用价值更高。