张金强, 张 杰, 陈 军, 董 敏

(1.武汉科技大学附属武昌医院, 湖北 武汉 430063 2.湖北省武汉市三医院, 湖北 武汉 430061)

产妇分娩时15%伴轻度疼痛，35%伴中等程度的疼痛，50%伴难以忍受的剧烈疼痛[1]。疼痛导致各种生理功能和代谢改变，对母婴不利[2]。安全有效地进行分娩镇痛，是每个产妇享有的基本权利，也是医务人员的基本职责[3]。椎管内阻滞镇痛是公认的镇痛效果最可靠，使用最广泛的分娩镇痛方法。椎管内分娩镇痛常规应用的吗啡是μ受体激动剂，镇痛效能强，作用持久，但用量过大时常会导致呼吸抑制、胃肠道反应及植物神经紊乱，一定程度危及孕妇及新生儿安全[4]。舒芬太尼是一种特异性μ阿片受体激动剂，镇痛效价高于吗啡，血流动力学稳定，不良反应少。右美托咪啶是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，兴奋α2受体可激活脊髓的下行抑制通路，包括降低AS和C纤维介导的躯体交感反射及自主交感神经反射[5]。右美托咪啶单次鞘内注射在国内外报道较多，且多伍用其他药物，但持续输注伍用微剂量舒芬太尼用于无痛分娩尚未见报道。本研究则主要探讨右美托咪啶复合微剂量舒芬太尼鞘内持续输注在分娩镇痛中的临床价值，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2018年5月至2019年10月本院收治的足月孕妇120例，入组标准：ASA1～2级，年龄23～35岁，体重65～85kg，初产，胎心正常所有入组者均为足月，正常分娩，入组前签署入组同意书并申报医院伦理委员会批准，单胎头位，产妇宫口开大2～3cm，精神状况正常，病例均来源于本院及合作医院产科，自愿要求分娩镇痛；排除病理产科因素、椎管内麻醉史、椎管内穿刺禁忌症、精神异常、双胎及多胎妊娠、胎儿宫内窘迫、无法配合实施椎管内穿刺、对使用药物过敏者。A组：年龄23～35岁，平均(29.5±2.1)岁，初产妇21例，经产妇9例，孕周37～41周，平均(39.2±0.3)周，BMI 24～33，平均(29.2±1.0)；B1组：年龄23～35岁，平均(29.6±2.1)岁，初产妇20例，经产妇10例，孕周37～41周，平均(39.3±0.4)周，BMI 24～33，平均(29.3±1.1)；B2组：年龄23～35岁，平均(29.5±2.0)岁，初产妇19例，经产妇11例，孕周37～41周，平均(39.4±0.5)BMI 22～33，平均(29.5±1.2)；B3组：年龄23～35岁，平均(29.7±2.0)岁，初产妇21例，经产妇9例，孕周37～41周，平均(39.4±0.3)周，BMI 24～33，平均(29.2±1.2)，各组年龄、既往生产史、孕周及体重指数等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法:所有入组者入室后常规开放上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液，产妇取左侧卧位，选择L3～4间隙作连续蛛网膜下腔穿刺置管,使用德国Pajunk公司蛛网膜下腔穿刺置管专用穿刺包(批号为201804213BD)，选择L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺，脑脊液引流通畅后，通过25G微导管向头端置管3cm，随后妥善固定，将产妇改为仰卧位后开始给药。确定导管位置正确管道通畅，经导管注入上述负荷剂量然后连接电子镇痛泵行持续输注。采用配伍组(1：3)随机分组，对照组A组(30例)负荷剂量舒芬太尼(SF)0.02μg/kg,背景剂量每小时SF0.01μg/kg；实验组(90例)分为3个亚组，每组30例，B1组右美托咪定(Dex)负荷剂量0.04μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景剂量每小时Dex0.02μg/kg+SF 0.01μg/kg；B2组负荷剂量Dex0.06μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景剂量每小时Dex0.03μg/kg+SF 0.01μg/kg；B3组负荷剂量Dex0.08μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景剂量每小时Dex0.04μg/kg+SF 0.01μg/kg。

1.3观察指标:比较不同时间点(治疗前、治疗后15min、治疗后1h及宫口开全时)各组NRS评分；比较各时间点(治疗前、治疗后15min、治疗后1h及宫口开全时)各组基线胎心音；统计各组第二产程时间；比较各组新生儿Apgar评分(出生时、出生后1min和出生后5min)；比较各组发生的并发症。

1.4评定标准:NRS总分为10分，分值越高提示疼痛程度越明显；胎心音监测采用飞利浦公司生产的多普勒胎心音监护仪进行，持续记录胎儿瞬时心率变化，正常值在120～160次/分之间；新生儿Apgar评分：在新生儿出生时，综合评定其皮肤颜色、心率、呼频率吸、肌张力及神经反射5大体征，总分最高10分，最低0分，分值在7分及以下提示存在新生儿窒息。

2 结 果

2.1不同时间点各组宫缩痛NRS评分比较：B3组治疗后15min、治疗后1h、宫口开全时，NRS评分均显著低于A组、B1组和B2组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 不同时间点各组NRS评分比较(分，

2.2各时间点基线胎心音比较：各时间点内(治疗前、治疗后15min、治疗后1h及宫口开全时)，A组、B1组、B2组和B3组在以上时间点基线胎心音比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 各时间点基线胎心比较(次

2.3各组第二产程时间比较：A组第二产程时间为(8.5±0.5)h，B1组第二产程时间为(8.6±0.6)h，B2组第二产程时间为(8.4±0.5)h，B3组第二产程时间为(6.3±0.3)h，B3组第二产程时间显著短于A组、B1组和B2组，差异有统计学意义(F=16.256，P<0.05)。

2.4各组新生儿Apgar评分比较：各组出生时、出生后1min及出生后5min，新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 各组新生儿Apgar评分比较

2.5各组发生的并发症比较：B3组发生宫缩乏力的比例显著低于A组、B1组和B2组，差异有统计学意义(P<0.05)，各组发生活动乏力、呼吸抑制及皮肤瘙痒的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 各组发生的并发症比较(n)

3 讨 论

围产期疼痛是仅次于三叉神经疼痛的剧烈疼痛，导致机体强烈应激反应、加重循环负荷、引起呼吸疲劳及内分泌功能的紊乱等一系列病理生理改变[6]。不仅对机体造成严重危害，而且导致产程延长甚至难产，危及母婴安全、增加剖宫产率。故围生期有效的镇痛，对于提高分娩安全，缩短产程，减少并发症有重要价值。

椎管内分娩痛对分娩的不同时期产生的疼痛都有抑制与缓解作用。主要通过脊髓层面阻断上行传导通路，及部分内脏神经的传入及躯体感觉神经的传入通路，并阻滞Na离子通道，阻断阿片受体神经冲动发放及传导，经区域性神经二级调控，达到减缓疼痛信号的上行，且不影响下行运动传导的目的。在脊髓中含有大量的阿片受体，尤其是在胶质层，激动该受体能直接发挥强效的脊髓水平镇痛。鞘内药物属于靶位用药，只需要常规静脉用量的1%就可以达到较好的受体饱和。且再分布缓慢，循环量可以微量不计，故而效价高，不良反应极少。α2肾上腺素能受体在疼痛的三级调控及闸门学说中占有重要的地位，且在脊髓分布密度较高，鞘内给药把不经可以达到直接的疼痛调节作用，而且部分作用于中枢可以发挥较好的抗焦虑恐惧作用，提高孕妇在产程中的依从性。Dex鞘内输注用于研究无痛分娩的治疗报道较少，而持续输注尤其是在复合微剂量舒芬太尼的背景下尚未见报道，所需适宜剂量更是缺乏参考。

Dex是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有明显的中枢神经阻滞作用，舒芬太尼为阿片受体激动剂。本研究应用不同剂量右美托咪啶联合舒芬太尼进行治疗，比较不同时间点各组宫缩痛NRS评分发现，B3组治疗后15min、治疗后1h、宫口开全时，NRS评分均显著低于A组、B1组和B2组。提示应用负荷剂量Dex0.08μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景剂量每小时Dex0.04μg/kg+SF 0.01μg/kg治疗能有效的降低分娩痛。

另外比较各时间点基线胎心发现，各时间点内(治疗前、治疗后15min、治疗后1h及宫口开全时)，各组在以上时间点基线胎心音比较差异无统计学意义，同时各组新生儿Apgar评分发现，各组出生时、出生后1min及出生后5min，新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义。说明进行分娩镇痛时，应用单纯舒芬太尼或者联合不同剂量右美托咪定其安全性均较高，并不影响胎心音变化及加大新生儿窒息风险。

同时比较各组第二产程时间发现，B3组第二产程时间显著短于A组、B1组和B2组。证明进行分娩镇痛时，应用0.08μg/kg右美托咪定，能有效的缩短第二产程时间。最后比较各组发生的并发症发现，B3组发生宫缩乏力的比例显著低于A组、B1组和B2组，而各组发生活动乏力、呼吸抑制及皮肤瘙痒的比例比较差异无统计学意义。进一步证明进行分娩镇痛时，应用相对大剂量的右美托咪定，并不增加麻醉相关并发症，反而可降低宫缩乏力比例。

右美托咪定水溶性高，能有效的透过脑脊液屏障，在硬膜外腔注射右旋美托咪啶后，其能有效的渗透入脑脊液而发挥作用，能安全用于蛛网膜下腔[7]。大剂量应用后，并未增加其不良反应，具有较高的安全性，而且大剂量应用后能较快的缓解患者疼痛，从而有效达到保持患者体力，进而促进患者精神恢复，并减少因疼痛而导致的钙离子分布异常，进而改善宫缩能力[8,9]。

本研究应用的右美托咪啶是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，在脊髓奋α2受体可激活脊髓的下行抑制通路，包括降低AS和C纤维介道的躯体交感反射及自主交感神经反射。同时其作用于一级神经元突触前模及二级神经元突触厚膜，通过激活细胞内的第二信使，开放K+通道使细胞超级化抑制细胞内Ca2+增加，使一级神经元P物质释放减少，二级神经元动作电位难以产生，抑制了伤害性信息的传递，从而提高镇痛效果。而且还可有效的抑制脊髓后角及背内侧核区P物质释放减弱脊髓痛觉的感受与传导，进一步提高镇痛效果。

综上所述：进行分娩镇痛时，负荷剂量Dex0.08μg/kg+SF 0.02μg/kg，背景剂量每小时Dex0.04μg/kg+SF 0.01μg/kg右美托咪定联合舒芬太尼能有效的缓解患者疼痛，且并不影响胎心音及新生儿窒息比例，同时并发症少，安全性高。但鞘内注射存在一定的风险，如术后头痛、感染、尿潴留等，故应严格把握适应症，精细化操作，并注意观察患者一旦发生异常及时处理，以提高临床治疗效率。