陈鹏， 金振燕， 黄陈程， 罗婷， 王兆霞

激越行为是认知障碍患者最为常见的精神行为症状，指不能用患者的某种需求或意识混乱来解释的不恰当语言、声音和运动性行为[1]，可分为攻击行为(如踢、推、抓、咬、打人、破坏物品、骂人等语言攻击行为)、身体非攻击行为(如徘徊、坐立不安、重复动作、不恰当地处理物品、不恰当地穿脱衣服等)和语言激越行为(如重复语言或问题、抱怨、尖叫等)三组症候群[2]，发生率高达40%～44.6%[3-4]。住院认知障碍患者的直接照顾者以护理员为主，他们如何理解和应对认知障碍患者的激越行为直接影响着认知障碍患者的照顾质量。本研究采用质性研究中的民族志学研究方法，调查护理员应对住院认知障碍患者激越行为的策略，为医疗机构护理员的培训提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年1月至12月采用目的抽样法选取南京医科大学第一附属医院老年神经科(主要收治认知障碍及脑卒中患者)住院认知障碍患者及其护理员15对作为研究对象，其中包括认知障碍患者15人、护理员12人，每位护理员照顾1～2位认知障碍患者。认知障碍患者纳入标准：临床诊断为认知障碍；存在激越行为；认知障碍患者或其家属知情并愿意参与本研究。护理员纳入标准：每天照顾认知障碍患者至少12小时；交流能力正常；自愿参与本研究。

研究对象的一般资料包括认知障碍患者的性别、年龄、文化程度、诊断、认知水平、自理能力、患病时间、用药情况和护理员的性别、年龄、文化程度、照顾年限。其中，患者认知水平使用简易智能状态检测量表[5](mini-mental state examination，MMSE)进行评估，主要考察患者的时间定向、地点定向、语言即刻记忆、注意和计算、短程记忆、物体命名、语言复述、阅读理解、语言理解、执行力等条目，总分30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，文盲17分，小学组20分，中学或以上组24分，分界值以下则认为有认知功能缺陷，分界值以上为正常；患者自理能力使用Barthel指数[6](barthel index,BI)进行评估，包括进食、移位、个人卫生、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿脱衣裤鞋袜、大便控制、小便控制共10项内容，总分100分，得分越高表示患者独立性越好、依赖性越小，75～95分表示存在轻度功能缺陷，50～70分表示存在中度功能缺陷，25～45分表示存在严重功能缺陷，0～20分表示存在极重度功能缺陷。

1.2 研究工具与方法

2.3.1 安慰 护理员使用最多的安慰方法是“哄”和“劝”，还会结合一些肢体接触来缓和患者的情绪。访谈中护理员提到：“没法子，就哄着，(告诉患者)明天就回(家)”，“把(患者)手抓住，慢慢跟他讲”，“发脾气的时候要哄，(患者)很固执，要做的事情一定要做到，要慢慢哄”。研究者观察到：护士组织患者一起唱歌，患者P3坐不住，她站起来时，护理员就轻轻拍拍她的肩膀，轻声让她坐下，患者坐下之后，护理员一直拉着她的手，带着她唱歌。

本研究以民族志中的微观民族志为指导，以研究者作为研究工具，在认知障碍患者住院病房这一特定的文化单元中，观察记录认知障碍患者的激越行为及其护理员的应对情况。研究者在此田野中作为护士承担一定的护理工作，并通过参与式观察和半结构化访谈的形式收集资料，历时1年，开展了查阅病历资料、同护理员建立联系、直接观察护理员和认知障碍患者的日常治疗及生活、访谈护理员等活动。

2.2 护理员认为认知障碍患者发生激越行为的原因

1.2.1 参与式观察 一般在10:00—12:00、13:00—15:00和20:00—22:00进行，并根据观察提纲进行现场记录。观察提纲如下：认知障碍患者的激越行为在何时何地发生？是否只在某些特定的时候，或同某些人接触，或在做某些特定活动时发生？激越行为的具体表现是什么？护理员是怎么应对的？是否有效？

1.2.2 半结构化访谈 对护理员进行半结构化访谈，征得同意后对访谈进行录音，每次访谈时间为20～30分钟，每位照顾者接受2～3次访谈。访谈提纲如下：认知障碍患者的激越行为有哪些？为什么会出现这些行为？你采取了什么方法？你是如何想到使用这些方法的？还希望得到什么帮助？

宋濂虽被明太祖誉为“开国文臣之首”，却不识小说之文心，亦不排除泼污太子丹和荆轲，以灭绝天下人的复仇愿望。若果然，则宋濂推荐《燕丹子》，内心当五味杂陈。

2.1 一般资料

2 结果

1.3 资料分析 资料的收集与分析同时进行，访谈录音于访谈结束24小时内转录为文字资料，并与观察记录进行核对、整合并分析。采用类属分析法[7]进行资料分析，具体步骤如下:阅读资料,形成整体概念；从每一个描述中寻找“意义单元”；归纳和提炼每个重要观点，进行编码；将汇集后的观点聚集在一起，建立主题群；整合结果，写出详细、无遗漏的描述；通过全面描述，归纳出相似观点，形成现象的本质结构；返回被访者核实描述，核对资料真实性。

2.3.4 合理安排活动 护理员发现，安排户外活动、文娱活动可以减少患者激越行为的发生。访谈中护理员提到：“每天把他(患者)带出去，早上出去溜一圈，下午出去溜一圈就没事，不带出去就有事(发生激越行为)”，“有时候用轮椅推她(患者)出去，心情就好点”。

表1 认知障碍患者及其护理员一般资料

当我们需要使用柱状图对数据进行可视化时，我们以所有的开销种类作为横轴，以开销的金额数量作为纵轴，读取数据表中每一项开销种类所对应的数据信息，再通过合适的比例绘制出每一个柱相应的高度。

事实上，Lightroom提供了两种调整曲线的方法：点曲线与参数曲线。参数曲线虽然不够灵活，但是对于初学者非常友好，不仅调起来简单，而且也不至于把照片弄得一团糟。点曲线相对来说更加灵活，可以做更为精细的调整操作，但一个不小心也有可能把照片调得一塌糊涂。

护理员认为认知障碍患者发生激越行为的原因包括疾病因素、情绪因素、生理因素。

基于PCA-Copula函数的承德水资源承载力综合评价…………………………………………………张晓红，赵明钰（2.19）

2.2.1 疾病因素 “犯病了”是护理员最常使用的表述，将患者的激越行为归因于疾病。在访谈中护理员提到：“还不是犯病了”，“痴呆就是这样，大脑失去控制”，“就是犯病了，要打人骂人”。

2.2.2 情绪因素 护理员发现违逆患者的意愿，患者不高兴了会导致激越行为，如强迫患者干自己不愿意干的事情。在访谈中护理员提到：“刚才就是还没睡醒，我把他叫醒了，他不乐意……，就要打你”，“她要往外走，我去拉她坐下，(她)就打我”，“多数时候就是因为不高兴了”。

2.2.3 生理因素 护理员发现某些生理因素，如睡眠不足、便秘也会让患者出现激越行为。访谈中护理员提到：“晚上没睡好，白天骂人、生气的情况就更加严重”，“不拉(大便)一天都不舒服，有一股劲憋着，就会闹”。

2.3 护理员使用的应对方法

护理员使用的应对方法包括安慰、转移注意力、避免冲突、合理安排活动，还有一些消极的应对方法，如约束、强迫等。

文化遗产包括分布于各地有具体形态的物质遗产及无形的非物质文化遗产，但无论何种形式都承载了不同民族、不同文化、不同时代的人文传统，对它们的整理、开发及利用能加强多民族、多元文化的沟通及交流，促进我国与沿线各国的平等互信、合作共赢及可持续发展。

2.3.2 转移注意力 护理员有时会使用食物、唱歌、按摩等方法转移患者的注意力，平复患者的情绪。访谈中护理员提到：“看他不耐烦，就拿水果、小蛋糕给他，问他吃不吃，一会儿就忘了为什么生气”，“发病的时候可以(给他)洗头，干洗，这时候他就能放松”。

2.3.3 避免冲突 护理员发现，当患者出现发脾气时，不能与患者进行对抗，应该避免冲突，等患者安静下来后再处理。访谈中护理员提到：“白天发脾气了，就躲开，等他不闹了再说”，“(患者)发脾气我就不吭声，一做声不就吵起来了，再大的委屈，再大的冤屈，都不能做声，等他发，他发完过后，哄哄就好了”。研究者观察发现：午餐时间，准备吃饭了，患者P1情绪激动，开始骂人说脏话，后来就挥手要打人，护理员就躲开通过窗户缝观察患者，患者挥拳头没有打到人，站在原地骂骂咧咧，大约过了几分钟慢慢平静下来。这个时候护理员就把午饭拿过来，问患者吃不吃，患者点点头。

参与本研究的认知障碍患者包括7名男性和8名女性，平均年龄(83.20±4.99)岁，其中10名患者使用抗精神病性药物。参与本研究的护理员包括3名男性和9名女性，平均年龄(48.60±9.96)岁。认知障碍患者及其护理员一般资料见表1。

2.3.5 消极应对 护理员除了使用以上四类有效的应对方法外，还会使用一些消极的应对方法，如约束、强迫等。访谈中护理员提到：“我晚上也要睡一会，就会把她绑起来，但不敢绑太紧，她能自己解开”，“不停地走，她走累了就让她到床上躺着休息，手脚绑起来，如果不绑就会下来，绑的时候能安静地休息”，“不愿意刷牙，就强迫他，要比他强，只能这样”。这些消极应对的背后是护理员无法找到其他更好方法的无奈和疲惫，访谈中护理员提到：“他(患者)这样我不知道怎么弄，你知道我这几天有多难受吗”，“没有什么法子，还不睡觉，晚上闹，我们都睡不了”，“照顾她太累，关键是她老不听话”。

2.4 护理员习得应对方法的方式

护理员通过“自己摸索”，在照顾患者的过程中不断试错，部分护理员会对照顾方法进行总结。访谈中护理员提到：“每个人情况不一样，处理方法也不一样，没有交流，都是自己摸索，长时间跟他在一起，才能知道他的情况，知道怎么对付他”，“别人讲都是讲表面的东西，要自己观察，琢磨自己的方法”。通过试错，寻找有用的应对方法：“以前我不知道，就威胁他(患者)，他要起来，我就说你起来试试看，这个没有用，一定要哄，要顺着他，顺着他什么事都没有，所有的老人都这样”。部分护理员还能够针对患者的行为特点、心理需求进行分析：“你要分析他的心理，他在单位里说一不二，说什么是什么，急性子，你要顺着他的来”，“给他藏，他自己觉得东西是安全的就行了”。研究者观察到：早饭时，护理员喂了几口粥，患者P9就推他，护理员换面包，喂几口面包，患者又推，就换成粥。护理员向研究者解释患者推他意思就是不想吃了，就跟我们正常人一样，吃饭也要一口稀的一口干的。

医生、护士也会给护理员提供帮助。访谈中护理员提到：“医生让我带他出去走走的”，“护士发现照顾者同患者出现口角时，也会进行调解，告诉照顾者不要跟患者硬碰硬”。

3) 事件处理模块。商圈作为APP的建设方，会遇到平台使用者提出的各种问题，通过对这些问题进行收集，并对不同类型的问题采取不同的处理预案和查询方式，完善商圈信息化平台的服务功能。

3 讨论

3.1 系统培训结合经验总结帮助护理员学习激越行为的应对方法

小组合作学习是一种相对更加自由的学习模式，他需要学生之间自主探索学习、讨论才能达到良好的教学效果。但学生从小受传统教学模式和教学观念的影响，已经习惯于老师的单向填鸭式教育，他们习惯被动地去接受老师传输的英语知识，所以他们在小组合作学习中很难调动起自己的主动性，主动张嘴用英语去交流，有一些学生甚至对小组合作学习采取比较消极不作为的态度，也不积极参与也不积极发言，这样长此以往很容易导致小组学习氛围不佳，影响小组其他成员的积极性，导致小组合作学习效果不理想，提升不了学生的自主学习能力和英语学习成绩。

美的以赊销或分期收款方式进行结算，纳税义务时间就是合同约定的收款日期。公司可以对短时间内无法收回的货款采取这样的结算方式，从而延期确认收入，减少当期应缴纳的所得税。以美的2017年7月发生的销售业务为例，当期销售了价值600万元的商品，假如合同约定付款期限为一年，每季度初支付150万元，则该笔业务在2017年应确认的收入为300万元，相应的应纳税额为75万元。与直接收款的方式相比，采取赊销或分期收款方式，美的可以递延缴纳的税额为75万元，可以利用这笔资金为企业创造更多的收益。

认知障碍患者的激越行为给护理员带来巨大的心理压力和工作负荷[8]，他们不仅要为患者提供生活照顾，还要面对患者的辱骂和身体攻击。针对护理员的系统培训，不仅能够提高护理员的应对技巧，还能减轻他们的照顾负担与疲劳状况[9]。但是目前护理员对认知障碍精神行为症状的知识处于较低水平[10]。在本研究中护理员提到认知障碍患者的激越行为都不一样，要自己摸索自己的方法，和其他护理员交流没有用，认为不用相互学习，而医护人员给予护理员的指导也是零星的。护理员们在长期的照顾实践中摸索出一套自己的应对方法，其中不乏有效的方法，如安慰、转移注意力、避免冲突、合理安排活动等。虽然如此，但也存在一个护理员同时使用有效和无效应对方法的情况，如护理员C11就提到认知障碍患者P14很固执，一定要顺着他，但是也说在为患者做口腔护理的时候要强迫他，说明护理员没有对自己使用的应对方法进行总结。为了提高护理员的学习效率，缩短“自行摸索”的时间，应该对护理员进展系统的培训，同时结合护理员已有的应对经验，强化有效的方法，弃用无效的方法，尝试新的应对方法，如音乐疗法[11]、玩偶疗法[12]、按摩[13]等。虽然护理员群体的文化层次普遍较低，但是也不乏用心观察用心思考的护理员，通过系统培训能够更加充分地调动护理员的主观能动性和聪明才智，帮助他们更加有效的应对激越行为。

3.2 培养护理员寻找激越行为应对策略的思维模式

本研究发现护理员虽然能够把认知障碍患者的激越行为归因于疾病、情绪和生理因素，但却不知道这些因素是如何引起激越行为的。有学者认为随着疾病的进展，认知障碍患者应对压力的能力逐渐下降，当压力超出患者的应对能力时就会出现行为症状[14]。还有理论指出当认知障碍患者的需求没有得到满足时就会出现行为问题[15]。护理员用“犯病了”解释认知障碍患者的激越行为不能帮助他们进行有效应对，护理人员可以从认知障碍患者面临的各类压力、未满足的需求等方面引导护理员进行观察和思考，培养护理员应用压力论和需求论的思维模式寻找激越行为的应对策略。

综上所述，护理员主要通过试错的方式自行摸索应对认知障碍患者激越行为的方法，缺乏对激越行为应对方法的归纳和总结。护理人员应该结合临床实践对护理员进行针对性的认知障碍照顾培训，提高护理员的激越行为应对技巧，从而提高认知障碍患者的照顾质量。