肖华亮，袁成良△，梁树梅，陈宗耀，蒋香梅

1.德阳市人民医院检验科，四川德阳 618000；2.成都市第三人民医院临床医学检验部，四川成都 610081

阿尔莱特葡萄球菌属于少见的凝固酶阴性葡萄球菌，在平时工作中很容易被忽略。自从国外1984年首次报道了从家禽和山羊体内分离出阿尔莱特葡萄球菌之后[1]，便不断有文献报道，而国内至今鲜有相关报道，为了加强广大医务工作者对该菌的认识，本文就阿尔莱特葡萄球菌引起的耳道感染1例进行报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 男，51岁，生于四川，饮酒史10余年，每天约50 g，无吸烟等不良嗜好。左耳道反复流脓40余年，发现左外耳道新生物超过6年，于2020年5月28日入院。患者于此次入院前40多年出现无明显诱因左耳流脓，呈黄白色脓性，伴臭味，不伴听力下降，左耳疼痛等不适，予以药物(具体不详)滴耳治疗后好转，但易反复。6年前，患者发现左侧外耳道新生物，仍有流脓，遂于院外行手术治疗，病理检查提示乳头状瘤。期间患者因左侧外耳道新生物复发，4次于院外行手术治疗并多次予以换药及扩张耳道治疗，2个月前，患者再次发现左侧外耳道新生物生长伴流脓，门诊以“左侧耳道乳头状瘤术后复发”收治入院。入院后行乳突CT显示：(1)左耳慢性中耳乳突炎，乳头状瘤术后，鼓窦区局限性骨质缺损，左侧外耳道、乳突窦及鼓室内见软组织密度影填充，请结合临床。(2)所扫鼻中隔偏曲。耳内镜检查提示：左侧耳道新生物。纤维鼻咽镜提示：鼻腔、咽喉未见异常。体温36.5 ℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压131/82 mm Hg。营养尚可，神志清楚，步入病房，右耳未见明显异常，左外耳道见新生物、脓性分泌物，鼓膜窥不清。血液及体液相关检查结果中，血常规：白细胞计数(WBC)11×109/L(升高)，中性粒细胞百分比80%(升高)，术前感染性疾病筛查提示：乙肝小三阳。血肝肾功能、凝血检测、大小便常规未见明显异常。

1.2仪器与试剂 法国梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪及革兰阳性菌鉴定卡(GP卡)，德国布鲁克公司MALDI-TOF MS飞行质谱分析仪及配套靶板、基质液、70%甲酸水溶液，郑州安图公司的哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板和麦康凯平板。

1.3方法 患者病史长，围术期予以抗感染治疗，将取自患者左外耳道的分泌物直接涂片镜检，35 ℃培养24 h，进行革兰染色镜检。根据革兰染色结果及菌落形态特征，选取单个菌落调制成0.5麦氏浊度的菌悬液，采用法国梅里埃VITEK 2 Compact GP卡进行鉴定。用清洁竹签选取单个纯菌落抹至靶板，加1 μL 70%甲酸水溶液，室温干燥后，再加入1 μL基质液，室温干燥后，用德国布鲁克MALDI-TOF MS系统分析鉴定。同时积极完善相关检查，排除手术禁忌后择期手术治疗。

2 微生物鉴定结果

左外耳道分泌直径涂片镜检经革兰染色后可见大量革兰阳性球菌，将该分泌物接种于哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板和麦康凯平板，置于5% CO2孵育箱、35 ℃培养24 h可见：血琼脂平板有灰白色、凸起、圆形、边缘整齐菌落生长，菌量4+，无杂菌生长，该菌落表面湿润、光滑、有黏性，见图1。而麦康凯、巧克力平板未见细菌生长。挑取血琼脂平板上单个菌落行革兰染色镜检显示：革兰阳性球菌，见图2。VITEK 2 Compact GP卡鉴定结果为：阿尔莱特葡萄球菌(可信度≥95.0%)。德国布鲁克MALDI-TOF MS系统多次鉴定结果为阿尔莱特葡萄球菌(MALDI最高得分为2.14，作为鉴定到种)。手工辅助生化结果显示：触酶阳性，氧化酶阴性，血清凝固酶试验阴性,分解蔗糖、葡萄糖、乳糖、麦芽糖等产酸不产气,甲基红试验阳性。

图1 阿尔莱特葡萄球菌

图2 阿尔莱特葡萄球菌革兰染色(×100)

3 临床治疗

患者入院诊断为“左耳慢性中耳乳突炎、左耳乳头状瘤术后复发”，根据《围术期预防应用抗菌药物指南》及《国家抗微生物治疗指南》，术前予以每12小时头孢呋辛1.5 g静脉滴注抗感染治疗，结合该患者检查结果，排除手术禁忌后，于2020年6月4日在全身麻醉显微镜下行左耳改良乳突根治术+外耳道新生物切除术，术后继续予以每12小时头孢呋辛1.5 g静脉滴注抗感染治疗，同时予以每天1次地塞米松20 mg静脉滴注消除局部水肿，加用氟尿嘧啶点耳抗肿瘤等对症治疗，患者伤口愈合良好，相关炎症指标逐渐恢复正常，左侧外耳道未见脓性分泌物、出血及肿胀。6月6日左耳道新生物病理检查报告显示：鳞状上皮重度非典型增生伴鳞状细胞癌形成，最终修正诊断为“左耳中耳道恶性肿瘤、左耳外耳道恶性肿瘤、左耳慢性中耳乳突炎”，嘱患者2～3周后肿瘤科进一步治疗，于6月9日出院，出院后7 d内继续口服头孢地尼 0.1 克/次，3次/天抗感染治疗。

4 讨 论

本文通过传统细菌鉴定技术、自动生化鉴定仪器及质谱鉴定的方式最终获得阿尔莱德葡萄球菌的鉴定结果。首先采用传统手工方法鉴定为：革兰阳性、凝固酶阴性的葡萄球菌，进而采用VITEK 2 Compact GP卡上机分析获得阿尔莱特葡萄球菌(可信度≥95.0%)的结果，再多次用MALDI-TOF MS系统验证了VITEK 2 Compact GP卡的鉴定结果(MALDI最高得分为2.14分)。传统鉴定技术对少见菌的鉴定具有明显的局限性，而基于电阻抗原理的自动生化鉴定技术VITEK 2 Compact系统存在耗时长、成本高、鉴定结果易受菌悬液手工调制的影响等不足[2]，相对而言，质谱鉴定技术具有简便、快速、准确等特点。相关研究表明，MALDI-TOF MS系统可有效实现包括凝固酶阴性葡萄球菌在内的葡萄球菌属的鉴定和分型[3]。16S RNA基因测序检测技术是目前细菌鉴定的“金标准”，在临床少见菌、苛养菌的鉴定中应用会越来越多，但对实验室及检测人员要求较高，操作复杂，成本高，目前一般的临床实验室尚未使用此项技术。

阿尔莱特葡萄球菌主要从动物(主要是哺乳动物及鸟类)体内分离较多[4]，在环境中也广泛存在，如盐矿[5]、发酵食品[6]、生物安全柜[7]、河道[8]等，并且该菌可耐受高浓度的铬酸盐Cr6+(最低抑菌浓度≥300 μg/mL-1)[8]。国外从人体中分离出该菌的文献报道逐渐增多，从而引起了人们的重视。如VASUDEVAN等[9]从风湿性二尖瓣患者血液中分离出阿尔莱特葡萄球菌，并进行全基因组测序(基因组草图长度为2 565 675 bp，GC水平为33.5%)，其毒力基因能对纤维连接蛋白/纤维蛋白原结合蛋白进行编码，并产生溶血素Ⅲ、自溶酶等毒素造成全身严重感染。

由生化反应得知阿尔莱特葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，该类葡萄球菌大多属于条件致病菌，多在患者抵抗力低下、大量应用抗菌药物等情况下致病。本例患者病程长，左外耳道新生物反复生长、感染，曾5次手术切除左耳道新生物，耳道黏膜的屏障功能受到损坏，加上长期反复使用抗菌药物，抵抗力较弱，为阿尔莱特葡萄球菌的感染创造了条件。LAVECCHIA等[10]通过研究1株耐甲氧西林的阿尔莱特葡萄球菌菌株可知，该菌可对苯唑西林、氨苄西林、头孢西丁、青霉素等耐药，而对环丙沙星、莫西沙星、万古霉素、庆大霉素、利福平等敏感，其耐药机制主要由抗菌药物主动外排、产生β-内酰胺酶等引起，并且与BLAZ、MEC、VAN和CLS等基因有关。临床对于少见菌感染一般经验性用药，仅当重症感染或临床需求时才采用药敏试验，考虑到该患者未引起全身播散性感染，故根据《围术期预防应用抗菌药物指南》《国家抗微生物治疗指南》及医生临床经验，给予患者静脉输注头孢呋辛抗感染治疗，氟尿嘧啶点耳抗肿瘤等对症治疗，患者术后愈合良好，出院后继续口服头孢地尼抗感染治疗。

综上所述，随着微生物鉴定技术的发展，特别是质谱鉴定技术的发展，对少见菌的检出会越来越多，广大检验工作者要适应新的变化，对此引起足够重视，应尽量做到对于常见菌、典型菌不漏检，同时对少见致病菌不错检,要积极主动地参与到临床疾病的诊断、治疗中，结合临床症状、病史资料等共同判断，为患者提供准确的鉴定及药敏试验检测结果。