翁美玲,汪 敏,顾 晔,曾惠明

南京医科大学附属无锡妇幼保健院生殖医学中心，江苏无锡 214002

血清促血小板生成素(TPO)和人类血小板抗原(HPA)是临床常用于反映血小板功能的指标。健康人体内的血小板具有特定的生化组成和形态结构，数量较为恒定，在伤口愈合、炎性反应、血栓形成及器官移植排斥等过程中均发挥重要的生理作用[1-2]。血栓弹力图(TEG)是临床中常用的反映血液凝固状态的直接测定方式，其结果以具体数字形式反映体内血液凝固状态，同时以直观图形的形式展示纤维蛋白形成溶解状态，还可以了解血凝块的坚固水平及弹力程度[3-4]。TEG的测定绘制基础是依靠血液凝固的物理特性来完成的，目前已被广泛用于外科手术、输血、抗凝药物服用等方面，用来评测患者血液是否存在高凝或者低凝等异常状态，具有快捷、准确的优点[5-6]。本研究旨在分析血清TPO及HPA水平检测联合TEG对预测血小板减少症预后的临床价值，为改善血小板减少症预后提供参考意见。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2018年3月在本院住院的符合血小板减少症诊断标准的100例患者作为研究对象，不区分血小板减少症的具体病因。其中男58例，女42例；平均年龄(53.63±17.35)岁。纳入标准：满足多次实验室检查血小板减少，脾脏不增大或仅轻度增大，骨髓、检查巨核细胞增多或正常，并有成熟障碍。排除标准：(1)既往史包含血栓栓塞性疾病；(2)现罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病等心脏及脑血管疾病；(3)急慢性感染及严重全身性疾病；(4)已使用肝素、抗凝抗血小板药物及二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂等抗栓药物；(5)由于各种原因不能配合研究随访顺利进行。

1.2方法 每位受试对象留取10 mL空腹静脉血进行后续分析处理。血液标本经离心(3 000 r/min)后留取上清液保存。

受试对象的血清TPO及HPA水平使用酶联免疫吸附试验(ELISA)完成检测(枸橼酸抗凝全血)；TEG使用的检测仪为乐普血栓弹力图仪CFMS LEPU-88，产自乐普(北京)医疗器械股份有限公司(型号：CFMS LEPU-8800)。收集并分析TEG相关重要参数。

以血清TPO、HPA水平及血栓弹力图各项结果中的均值或(中位数)为临界标准，分别采用串联(三者判定为预后较好则诊断为预后较好，三者判定为预后不良则诊断为预后不良)和并联(三者中有一项判定为预后较好则诊断为预后较好，三者中有一项判定为预后不良则诊断为预后不良)法对上述指标联合诊断血小板减少症的诊断效能进行分析。

1.3观察指标及分组 凝血因子激活时间(R)，其参照水平为5～10 min；形成血凝块的初始速率值(K)，此速率反映纤维蛋白和血小板在凝血快开始形成时的共同作用时间，其参照水平为1～3 min；体现血凝块出现时点的纤维蛋白原和血小板状态使用一个夹角(Angel)表示，Angel反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时共同作用的结果状态，从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度与水平线的夹角，参照值53°～72°；体现血凝块最大强度及稳定性的最大振幅水平(最大切应力系数，MA)，参照值50～70 mm，其水平主要受血小板和纤维蛋白原影响；另外还包括综合体现血凝状态的凝血综合指数(CI)水平。患者是否存在血液高凝状态的评判主要根据R、K、MA、Angel、CI值共同评估。

研究对象纳入后均进行至少1年的随访，观察其随访期间的预后状况(是否出现出血、感染、死亡等)，并据此将所有研究对象分为预后较好组(未出现出血、感染、死亡或仅有局部的轻微出血或感染)及预后不良组(出现出血、感染、死亡等)。

TPO预测血小板减少症预后临床价值的生存曲线分析中，以100例患者的均值作为临界点，>该临界点归入高水平TPO组，≤该临界点归入低水平TPO组。HPA预测血小板减少症预后临床价值的生存曲线分析中，以100例患者的均值作为临界点，>该临界点归入高水平HPA组，≤该临界点归入低水平HPA组。

2 结 果

2.1血清TPO、HPA水平及TEG与患者预后的关系 预后不良组血清TPO、HPA水平均明显高于预后较好组，差异均有统计学意义(P<0.05)；预后不良组R、K值均明显高于预后较好组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而Angel、MA、CI值明显低于预后较好组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同预后组TPO、HPA血清水平及血栓弹力图指标对比

2.2血清TPO及HPA水平检测联合TEG对预测血小板减少症预后的临床价值 结果显示，串联结果的灵敏度为82%，特异度为98%，假阳性率为2%，假阴性率为18%，约登指数为0.80。配对χ2检验结果显示，采用串联法诊断血小板减少症预后状况与真实预后情况比较，差异无统计学意义(χ2=3.535，P>0.05)。

并联结果的灵敏度为96%，特异度为68%，假阳性率为32%，假阴性率为4%，约登指数为0.64。配对χ2检验结果显示，采用并联法诊断血小板减少症预后状况与真实预后情况的诊断比较差异无统计学意义(χ2=2.856，P>0.05)。

2.3血清TPO及HPA水平预测血小板减少症预后临床价值的生存曲线分析 高水平TPO组预后差于低水平TPO组，差异有统计学意义(P=0.004)。见图1。高水平HPA组预后差于低水平HPA组，差异有统计学意义(P=0.009)。见图2。

图1 TPO预测血小板减少症预后临床价值的生存曲线

图2 HPA预测血小板减少症预后临床价值的生存曲线

3 讨 论

有研究报道，TEG可用于监测肝素类药物(如普通肝素、低分子肝素)的疗效，能反映肝素对凝血因子、血小板聚集功能的抑制作用，随着肝素水平的增加，R值明显增大，MA值明显减小[1-4]。美国胸科医师学会发布的第8版抗栓溶栓治疗指南中指出，在凝血仪上使用不同试剂对肝素水平为0.3 U/mL的标本进行测定时，活化部分凝血活酶时间(APTT)最短为48 s，最长可达108 s[5,7]。传统的凝血功能检查指标如凝血酶原时间(PT)、APTT等，仅能反映凝血功能，不能准确反映出血趋势，尤其不能准确反映肝素的残留情况，并不利于临床医生制订合理的输血治疗方案。

本研究发现，预后不良组血清TPO、HPA水平均明显高于预后较好组；TEG结果中，预后不良组R、K值明显高于预后较好组，而Angel、MA、CI值明显低于预后较好组。既往有研究发现R、K值与PT、APTT相关，可以有效反映患者血液的纤溶状态，从而对血小板功能有辅助评价的作用[8-9]。TEG可测定创伤等外部环境变化导致的凝血功能异常，并且完成与常规凝血功能的对比，因此可作为监测血小板减少症预后状况的一项较为敏感的指标[10-11]。有研究显示，急性脑梗死患者急性期TPO、HPA水平明显升高，提示TPO、HPA水平的升高从某种程度上预示着R值减小，K值增加，患者存在血栓形成的风险[8]，并且有研究结果显示重度血小板减少症患者血液处于高凝状态，易出现血栓，这可能与患者纤溶功能异常有关[12]。另有研究结果显示，早期检测患者血清中TPO及HPA水平可提示凝血功能、血小板功能和纤溶系统可能存在异常；同时，TPO及HPA水平异常与患者的病死率密切相关[1-2，13-14]。本研究结果也证实了血清TPO及HPA水平检测联合TEG对于预测血小板减少症预后的有重要作用。