黄素钦,陈 力,林 城

福建医科大学孟超肝胆医院检验科，福建福州 350025

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率位居恶性肿瘤病死率的第3位，其中80%的原发性肝癌与慢性乙型肝炎(简称乙肝)病毒感染有关[1-2]。肝细胞癌的早期诊断和有效治疗是患者获得长期生存的关键。目前，甲胎蛋白(AFP)联合影像学检查是肝细胞癌的常规诊断方法，虽然AFP是目前运用最广泛的肝细胞癌筛查和诊断标志物，但是30%～40%的原发性肝癌患者AFP水平并不会升高[3]。研究表明，AFP异质体比率(AFP-L3%)在肝细胞癌的风险评估、早期诊断和预后评估等方面均有重要的临床应用价值[4-6]。AFP-L3%传统检测方法重复性差，检测灵敏度低，尤其在低水平AFP标本中无法进行有效检测，目前，应用微流控免疫荧光技术可检测出低水平AFP标本中AFP-L3%，可克服传统检测方法的不足[7-8]。本研究旨在采用全自动微流控免疫荧光法来检测低水平AFP标本中AFP-L3%，从而研究其对低水平AFP肝癌患者的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2019年8月在本院住院的178例慢性乙肝患者作为研究对象，其中包括50例轻中度慢性乙肝(轻中度慢性乙肝组)、45例重度慢性乙肝(重度慢性乙肝组)、40例慢性乙肝后肝硬化(肝硬化组)、43例慢性乙肝后肝癌(肝癌组)。轻中度慢性乙肝组中，男32例，女18例；年龄(45.3±15.2)岁。重度慢性乙肝组中，男30例，女15例；平均年龄(52.1±17.2)岁。肝硬化组中，男31例，女9例，平均年龄(55.3±16.8)岁。肝癌组中，男33例，女10例；平均年龄(57.6±17.8)岁。原发性肝癌、肝硬化和慢性乙肝诊断分别符合《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[9]和《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[10]，肝硬化和慢性乙肝患者经影像学检查(CT、MRI和/或B超)排除原发性肝癌。所有研究病例血清AFP水平<20 ng/mL，且乙肝表面抗原和/或乙肝DNA阳性，排除酒精性肝病和其他甲、丙、戊型肝炎患者。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂 采用进口的日本富士胶片和光纯药株式会社μTASWako i30仪器及配套试剂检测AFP-L3%，检测原理是高敏感的全自动微流控免疫荧光法。采用日本富士瑞必欧株式会社的LUMlPULSE@G1200化学发光免疫分析仪及其配套试剂检测AFP水平，检测原理是化学发光法。

1.3方法 AFP-L3%以10.0%作为临界值，>10.0%为阳性；AFP以10 ng/mL作为临界值，>10 ng/mL诊断为AFP阳性。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据处理及统计分析。计数资料采用频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组AFP-L3%结果比较 178例患者AFP-L3%阳性数为43例，阳性率24.2%。肝癌组AFP-L3%阳性率最高，各组AFP-L3%阳性率差异有统计学意义(χ2=36.23,P<0.01)；重度慢性乙肝组AFP-L3%阳性率明显高于轻中度慢性乙肝组，肝癌组明显高于肝硬化组，差异有统计学意义(χ2=12.41、7.02，P<0.05)，肝硬化组与重度慢性乙肝组比较，差异无统计学意义(χ2=0.09，P>0.05)。肝癌组AFP-L3%最高，各组AFP-L3%差异有统计学意义(F=10.35,P<0.01)。重度慢性乙肝组AFP-L3%明显高于轻中度慢性乙肝组，肝癌组明显高于肝硬化组(t=2.71、8.70，P<0.05)，肝硬化组与重度慢性乙肝组比较，差异无统计学意义(t=1.43，P>0.05)。见表1。

表1 各组AFP-L3%结果比较

2.2随访结果 通过随访10例AFP<20 ng/mL且AFP-L3%>10.0%肝硬化患者，发现有4例在9～15个月内经影像学检查(CT，MRI和/或B超)、病理检查及临床症状相继诊断为肝癌。

2.3术后AFP<20 ng/mL肝癌患者中有20例复发，25例未复发。术后复发组中，18例AFP水平为5～20 ng/mL，18例AFP-L3%>10%；术后未复发组中，18例AFP水平<5 ng/mL，21例AFP-L3%<10%。术后复发组的AFP水平和AFP-L3%分别为(18.3±8.7)ng/mL、(13.2±7.8)%，均明显高于术后未复发组的(4.2±2.4)ng/mL和(5.3±3.2)%，差异有统计学意义(χ2=19.66、24.34，P<0.01)。

3 讨 论

中国每年都会有相当比例的慢性肝炎患者发展成为肝硬化，肝硬化患者进展成为肝癌，多数患者在确诊时已经处于肝癌中晚期，错过了最佳治疗时机，所以早期诊断非常重要。虽然AFP是最常用的诊断肝癌的血清学标志物之一，但是其灵敏度和特异度不高，30%～40%的肝癌患者AFP水平并不升高。近年来，AFP-L3%被认为是一种新的早期诊断肝癌的有效的肿瘤标志物[11]。《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中也提到，AFP-L3%可作为肝癌早期诊断的标志物，特别是针对血清AFP水平<10 ng/mL的人群[12]，虽然AFP-L3%是一个比较好的鉴别肝癌的血清学标志物，但是由于AFP-L3%的传统检测方法灵敏度低，当AFP水平低时无法准确测定AFP-L3%[13]，因此限制了AFP-L3%在低水平AFP慢性乙肝患者中的诊断效能，从而造成肝癌漏诊。本研究用相较传统方法更敏感的检测方法——全自动微流控免疫荧光法检测血清低水平AFP慢性乙肝患者的AFP-L3%水平，发现有相当比例的患者AFP-L3%为阳性(AFP-L3%>10.0%)，并发现AFP-L3%和AFP-L3%阳性率最高的都是肝癌组，其次是肝硬化和重度慢性乙肝组。

有时候肝癌早期阶段很难与肝硬化鉴别开来，超声是临床最常用的诊断手段，但美国肝病研究协会的分析报告显示，该种方法在肝硬化患者中检出肝癌的灵敏度仅为63%，其主要原因是由于肝癌可被粗糙回声的肝硬化背景所掩盖[14]。通过随访10例AFP<20 ng/mL且AFP-L3%>10.0%的肝硬化患者，显示有4例在9～15个月内经影像学检查(CT、MRI和/或B超)相继诊断为肝癌，因此在预警从肝硬化进展为肝癌方面AFP-L3%检测阳性比影像学诊断在时间上有所提前，这与文献[15]报道的结果一致。该研究发现在AFP水平不升高的情况下，有34.3%的原发性肝癌患者在确诊1年前即出现AFP-L3%升高，表明部分低水平AFP肝癌患者可通过AFP-L3%变化情况被检出。由于研究的病例数较少，本研究将继续跟踪随访更多病例。

肿瘤标志物不仅应该在诊断方面起关键作用，还应该在术后监测中发挥及早、准确预判是否复发的作用。肝癌术后要监测患者是否会复发，如能提前预测复发对患者获得最佳治疗时机是很有效的。AFP是一项很重要的监测指标，临床常认为AFP降到较低水平提示预后良好，但是在本研究中发现肝癌术后AFP水平即使降到<20 ng/mL，也并不一定代表预后良好，一些患者AFP降到<20 ng/mL而AFP-L3%却很高，甚至达到70%以上，这些患者肝癌复发率明显高于AFP-L3%正常者。这些肝癌术后复发者的AFP水平多集中在5～20 ng/mL，AFP-L3%多集中在>10%，未复发者的AFP多集中在<5 ng/mL，AFP-L3%多集中在<10%，复发者的AFP水平和AFP-L3%均明显高于未复发者。因此，当患者AFP水平在5～20 ng/mL时应及时检测其AFP-L3%，如出现AFP-L3%升高应高度警觉患者是否会肝癌复发，随后应密切随访检测患者的AFP-L3%。

血清低水平AFP慢性乙肝患者中有相当比例人群出现AFP-L3%阳性，采用高敏感法检测可以提高其诊断效能，避免因传统检测方法灵敏度低造成肝癌漏检的情况。AFP-L3%不仅能对低水平AFP肝癌患者起预警及辅助诊断作用，还能对肝癌术后AFP降到低水平的患者是否复发起预测作用。