白志刚 陈 新 雒玉辉

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省中医院皮肤疮疡科，甘肃 兰州 730050

丹毒是一种由β-溶血性链球菌侵犯真皮浅层淋巴管，以皮肤突然发红、色如涂丹为特征的一种急性感染性疾病，现代医学亦称为丹毒或急性网状淋巴管炎。其临床特点可见起病突然，恶寒壮热，局部皮肤忽然变赤，色如丹涂脂染，焮热肿胀，迅速扩大，边界清楚，发无定处，数日内可逐渐痊愈。《医宗金鉴·外科心法要诀》称“赤游丹毒”，根据其发病部位的不同名称各异，如发于头面部者，《疡科心得集》称“抱头火丹”；生于胸腹腰胯部者，《外科大成》称“内发丹毒”；发于小腿足部者，《外科大成》名“腿游风”；新生儿多生于臀部。在临床中，下肢丹毒较为常见，发病特点为游走性、反复性[1]。高复发率是丹毒最主要的特点，有研究[2]报道复发性丹毒患者有增加趋势。治疗一般首选青霉素，单纯使用抗生素治疗已经不能彻底治愈丹毒, 较长时间的应用青霉素会产生耐药，临床上很多患者不愿意接受，相比之下中医药有较好效果，从整体考虑，标本兼治，协同增效[3]。

1 病因病机

笔者认为本病病机为本虚标实。标实指邪气盛，主要是湿、毒、瘀三方面：首先湿邪是导致此病的核心，贯穿疾病发展的始终，湿邪重浊易攻阴位，湿性趋下,《素问·太阴阳明论》“伤于湿者,下先受之”,亦有粘滞特性，使疾病迁延难愈容易复发。湿邪来源有两方面，一是患者嗜食肥甘厚味、体态丰腴、饮食不节或者情绪波动较大，肝疏泄功能异常致使肝气乘脾，损伤脾胃气机，运化失常,病理性湿邪伏于体内；二是本虚，指正气不足(免疫功能低下)，正值湿邪凑之，引动内湿，内外相互纠结，遂发病。湿邪侵淫皮肤关节可出现以下表现:第一郁久化热，使局部皮肉筋骨表现为红、肿、热、痛，谓之“热毒”；其次湿邪停聚日久化为痰饮,流注皮肤关节,久病瘀阻可使关节出现肿胀、紫暗，谓之“瘀邪”。

2 临证经验

笔者认为“湿邪”是疾病发生发展的关键。在用药时首先重用健脾利湿药物，如茯苓、猪苓、泽泻、白术、薏苡仁；同时应加大活血化瘀之力，药用当归、川芎、黄芪、牛膝以通痹；其次应用辛凉苦寒药物如金银花、连翘、牡丹皮、蒲公英以“苦寒直折”。四妙勇安汤方剂组成：当归、玄参、金银花、甘草。其中金银花为君药，当归为臣药，玄参为佐药，甘草为使药。本方重在凉血解毒，活血通脉，此方药少力专，勇猛迅速，功效绝妙。方中金银花甘寒入心，清热解毒，现代医学研究[4]证实有效成分对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等微生物具有杀菌抗病毒作用；热毒正盛而阴血耗伤，致使津亏血瘀，故予当归活血补血散瘀，兼以养血和营；玄参滋阴清热，凉血，散结消肿；现代医学[5-6]认为当归、玄参可以扩血管，降低血管阻力，加快局部血液循环，促进物质代谢；甘草清热毒，调和诸药，配以银花加强清热解毒之力，协同增效。四妙散以解湿热下注之围，苍术健脾燥湿止痛；川牛膝活血化瘀，引药下行，疏通经络,强筋骨；黄柏苦寒，入肾经，善清下焦湿热；薏苡仁清热健脾利湿,散结消肿，以消除关节肿痛。

3 验案举隅

患者陈某，女，49岁，因“左下肢反复红斑伴红肿热痛1年”于2020年8月14日就诊于甘肃省中医院皮肤疮疡科。自述2019年7月感冒之后出现左下肢红肿疼痛，伴有烧灼感，无皮损(糜烂渗出)，就诊于兰州市安宁区某医院，给予红霉素及其他药物口服治疗，红肿消退。不久后患者再次出现左下肢红肿疼痛，烧灼感，斑片状，伴有皮温升高，与正常组织有明显界限，未出现寒战，高热，无瘙痒，门诊以“丹毒”入院，入院症见：T37.2 ℃，P84次/min，R20次/min，BP126/86 mmHg。专科检查：左下肢肿胀明显，胫前见大片红斑，与正常组织有明显界限，触之皮温较高，局部按压疼痛明显，双下肢浅表淋巴结未扪及肿大。自诉有烧灼及疼痛感，起病前未出现寒战，高热。神清，精神可，痛苦面容，纳差，寐可，自述情绪较为波动，大便黏腻，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。实验室检查：血常规未见异常，C-反应蛋白43.93 mg/L,淀粉样蛋白A 333.20 mg/L。

西医诊断：丹毒；中医诊断：丹毒病-湿毒蕴结型。治以健脾利湿，清热解毒。处方：金银花10，玄参12 g，当归20 g，川芎20 g，甘草3 g,牡丹皮12 g，白芍12 g，柴胡12 g，生地黄12 g，牛膝10 g，炒苍术12 g 黄芩10 g，薏苡仁12 g，连翘12 g，黄芪20 g，蒲公英10 g，炒白术15 g，焦麦芽20 g。共7剂，每次200 mL，每日1剂，分早晚两次服。

口服7剂后红斑完全消退，肿胀疼痛症状完全消失，感染3项转为正常，出院后继续服用3剂，嘱咐每日薏苡仁熬粥食用，随访两个月再无复发。

4 小结

案例中以四妙勇安汤与四妙散为基础方，酌量加入丹皮，因其善入血分，亦有引诸药入血之功，有研究[7]表明水煎剂有较强杀菌作用；连翘有“疮家圣药”之称，功擅解毒敛疮，是皮肤病常用药物之一。本案例患者平素情志不畅，遂予柴胡、黄芩以清肝、疏肝；纳食欠佳，予炒白术、焦麦芽既可开胃护中，又可防苦寒之品中伤后天之本；黄芪性温，与苦寒之品共用达到去性存用以行滞通痹，托毒邪外出；纵观全方，既利湿清热活血攻邪，又培土固本以护后天。因本病湿热毒瘀聚集于肌肤，不得外泄，留寇日久，蓄热而成，来势凶猛，症状较重，必以大剂凉血解毒之重品以直折其势。四妙勇安汤初见于《石室秘录》[8]，薛俊茹等[9]证实四妙勇安汤有抗炎、改善血液流变学、抗氧化应激、调节血脂、促进代谢、改善微循环的作用。李娜等[10]研究发现四妙勇安汤能降低大鼠血浆中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)，抑制炎症介质的浸润可能是它的机制。郭莉阁[11]在研究四妙散加减方对急性痛风性关节炎(AGA)患者T细胞亚群、血液流变学及炎性因子的影响实验中发现，四妙散可以抑制炎症反应并且改善T细胞亚群、血液流变。综上论述，笔者认为四妙勇安汤合四妙散加味治疗反复下肢丹毒可明显改善局部症状，消退炎症反应，临床疗效确切，值得推广。