曾 佳 林惠仙

2019年我国超过1.8亿老年人患有慢性病[1]，慢性病具有病程长、致残率高的特点。大多数老年慢性病患者经住院治疗病情稳定后即回归家庭，老年慢性病患者大多是多病共存，存在用药依从性差、不良生活习性、情绪认知改变等问题，做好慢性病的居家管理显得至关重要，能够帮助患者提高生活质量，降低并发症发生率。

1.相关定义

慢性非传染性疾病(non-communicable diseases，NCD)，简称慢性病，主要以心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性阻塞性肺疾病(COPD)为主[2]。居家管理目前定义还未统一。谭小林[3]等认为居家管理是以家属辅助社区初级医疗机构医务工作者提供照料干预，医务工作者、家属、患者共同制定康复方案，定期进行功能评估，并对家属进行健康宣教、提供支持。黄利平[4]等认为居家管理是对住院患者的延伸服务，即患者在熟悉的家庭环境中接受诊疗和休养。李春玉等认为居家管理模式是以家庭为基础、社区为依靠的健康管理模式[5]。

2.国内外慢性病管理模式研究进展

目前国外广泛认可的慢性病管理模式主要为慢性病管理模型(chronic care model，CCM)、慢性病自我管理计划模型(chronic disease self-management program，CDSMP)和慢性病创新照护框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)。Wagner等人提出了慢性护理模型(CCM)，它是世界上公认的疾病模型之一[6]，由6个主要元素组成：卫生保健组织、临床信息系统、决策支持、服务系统设计、自我管理支持、资源和政策。CCM更适用于慢性病临床管理实践。2002年WHO提出了慢性病创新照护框架(ICCC)，认为卫生保健系统的结构应包括宏观(政策环境)、中观(卫生保健组织和社区)和微观(患者及家庭)3个层面，促进慢性病的管理[7]，ICCC更适用于患者的居家管理，把社区、患者及家庭作为一个共同体。……