王凤晓 胡冬菊 肖汇颖 郭子敬 王永敏 吕玉静

（1.河北中医学院研究生院，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院血液病科，河北 石家庄 050011）

血液系统疾病大多为内科难治性疾病，尤其是血液恶性肿瘤以及与免疫机制相关的血液疾病，其治疗一般需要长期规律放化疗或服用免疫抑制剂，但这些化学药物在使病人受益的同时，也带来一些副作用，如免疫抑制剂引起的复发难治的口腔溃疡，蛋白酶体抑制剂、长春新碱类药物引起的末梢神经炎，化疗及免疫抑制剂引起的发热等，往往影响患者的生活质量及治疗效果，甚至导致下一步的治疗不能如期进行。西医对于这些副作用的治疗，疗效欠佳。胡冬菊教授运用经方治疗血液病及其治疗药物副作用疗效较好，现整理验案4则如下。

1 甘草泻心汤治疗再生障碍性贫血药后口腔溃疡案

段某，女，37岁。2019年11月15日初诊。

主诉：口腔溃疡2周，加重3 d。患者2年前确诊为再生障碍性贫血，于院外口服十一酸睾酮软胶囊、环孢素软胶囊治疗，未采用中医治疗，病情相对平稳。2周前咽部新发溃疡，在家自服多种治疗口腔溃疡的药物，溃疡范围仍持续增大。口腔检查：舌尖、咽部多发溃疡，咽部溃疡创面直径约2 cm，色红。刻诊：溃疡处疼痛难忍，只可进流食，干咳，咳白痰，咽干，咽痛，心情烦躁，两胁胀痛，纳差，平素手脚发凉，二便可，舌红、苔白厚腻，脉弦滑。西医诊断：再生障碍性贫血。中医诊断：髓劳（寒热错杂证）。治法：寒热平调。方选甘草泻心汤合升降散加味，处方：

生甘草15 g，炙甘草15 g，黄芩10 g，黄连6 g，清半夏9 g，干姜9 g，制吴茱萸5 g，柴胡15 g，陈皮15 g，醋青皮12 g，蝉蜕15 g，炒僵蚕15 g，炒苦杏仁12 g，桔梗9 g，厚朴15 g，升麻30 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

11月22 日二诊：患者口咽部溃疡缩小至直径1 cm左右，仍只可进流食，疼痛明显减轻，稍咳嗽，无痰，纳食较前改善，两胁疼痛减轻，心情好转，说话时伴口气。舌两侧较红，舌苔较上次变薄。于上方加石膏30 g、青黛3 g，14剂。

12月7日三诊：患者诸症缓解，溃疡痊愈，可正常进食。予调整方子积极治疗原发病。

随访3个月，患者诉口腔溃疡未复发。

按：本案患者原发病为再生障碍性贫血，基本病机为髓海空虚、气血亏虚，加之患者长期服用环孢素等免疫抑制剂，导致正气更虚，外邪乘机入体。本证属本虚标实，寒热错杂。免疫抑制剂为“药毒”之品[1]，可蚕食机体正气，耗气伤津，致虚火上炎，从而使虚火夹“毒火”共同为患，上犯口腔，故可见口腔多发溃疡，疼痛难忍；虚热郁于胃腑，而脾胃为气机升降之枢纽，胃腑不降，脾气不升，故见纳差；正气亏虚，外邪乘机内入，虚热上扰口咽，故见干咳、咳白痰、咽干、咽痛等症；疾病长期不愈，治疗不顺，日久可致肝气郁结、气机不舒，则见心情烦躁、两胁胀痛；中焦土虚，气机难以外达，故见平素手脚发凉。《丹溪心法》云：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚且不能食，相火冲上无制。”结合患者疾病本质，此当“补土伏火”[2]，不可妄投苦寒凉药，遵照李东垣对于脾胃气衰、元气不足、阴火内生引发口疮者“当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”[3]为基本治疗原则，故以甘草泻心汤为基本方平调寒热；吴茱萸止痛效果较好，为经验用药；《四圣心源》[4]指出“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”，故加升麻、陈皮以补中焦之虚，调理气机升降；合升降散可升清降浊、散风清热；肝郁可助火郁，故加醋青皮、柴胡、厚朴以疏肝理气、顺气降火。二诊时患者说话时伴口气，舌两侧较红，故加石膏以清胃热，青黛以清肝火。药证合拍，故疗效显著。

2 黄芪桂枝五物汤治疗多发性骨髓瘤化疗后肢体麻木案

郭某，女，57岁。2019年9月20日初诊。

主诉：确诊多发性骨髓瘤4月余，双下肢麻木4 d。患者4个多月前诊断为多发性骨髓瘤，行硼替佐米/地塞米松（硼替佐米2 mg，d1、4、8、11；地塞米松20 mg，d1、2、4、5、8、9、11、12）方案化疗。4 d前患者出现双下肢麻木遂来就诊。刻诊：双下肢麻木，触之发凉，平素畏寒，乏力，腰部酸痛，纳差，不欲饮食，寐欠安，大便可，偶见便溏，小便可，舌暗、苔薄白，脉沉。西医诊断：多发性骨髓瘤。中医诊断：骨痹（气血亏虚，营卫不和证）。治法：调和营卫，活血通络。方选黄芪桂枝五物汤加减，处方：

黄芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，赤芍15 g，柴胡12 g，醋香附10 g，当归15 g，川芎10 g，桑寄生15 g，续断10 g，炒酸枣仁15 g，醋龟甲15 g，鹿角胶15 g，砂仁10 g，豆蔻10 g，骨碎补15 g，益智仁15 g。5剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

9月25日二诊：患者诉服药后下肢麻木减轻，触之有温热感，腰酸减轻，舌体瘀斑减轻。继服上方7剂。

后随访患者诉服药后症状消失，顺利完成化疗。

按：本案患者原发病为多发性骨髓瘤，手足麻木是化疗药物引起的一种常见药物剂量限制性不良反应[5]，西药对手足麻木症治疗效果有限。麻木表现于肌肤，气血亏虚为发病之本，邪滞血脉为发病之标，故气血亏虚、邪滞血脉致气血不通、皮肉筋脉失养为本病基本病机。化疗药物亦属于邪气，在祛除内生毒邪的基础上，亦可伤人正气，长期化疗导致人体正气更虚，气血不足，外邪乘机侵袭，致人体营卫具不足，营气不足，故见下肢麻木、发凉，卫气不固故见畏寒、乏力；化疗药物伤及脾胃，故见纳差；营卫不和、阳不入阴，故见寐欠安；病久邪气可内舍于肾，故见腰部酸痛。治以黄芪桂枝五物汤化裁。黄芪补在表之卫气，以祛邪外出；桂枝温经通阳，助黄芪益气固表；当归、香附、柴胡、川芎补血行气；砂仁、豆蔻行气健脾；病久邪气易内舍于肾，故以桑寄生、续断、骨碎补、益智仁、鹿角胶补肾益精；营血亏虚，加之精神紧张，劳力伤神，故加龟甲、酸枣仁养心安神；瘀久可化内热，故加赤芍以凉血活血。全方可达补气养血、调和营卫、心肾同治之功。

3 柴胡桂枝干姜汤治疗自身免疫性溶血性贫血药后发热案

李某，女，60岁。2020年8月5日初诊。

主诉：确诊自身免疫性溶血性贫血1年余，间断发热7 d。患者1年多前确诊为自身免疫性溶血性贫血，长期口服甲泼尼龙、环孢素治疗， 7 d前因受凉出现间断发热，测体温最高37.7 ℃。刻诊：精神倦怠，乏力较甚，言语低微无力，全身酸痛，尤以背部为重，心烦，胸胁胀满，口干、口苦，纳差，寐差，小便浑浊，大便可，舌淡苔白，脉沉细。西医诊断：自身免疫性溶血性贫血。中医诊断：血劳（胆热脾寒证）。治法：和解散寒。方选柴胡桂枝干姜汤化裁，处方：

柴胡24 g，黄芩18 g，桂枝24 g，干姜3 g，炙甘草20 g，连翘30 g，石膏30 g，知母10 g，淡附片15 g，细辛5 g，麻黄10 g。3剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

8月8日二诊：患者体温正常，诉服药后未再发热，精神状态明显好转。继予上方3剂以巩固。

按：本案患者原发病为自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素及免疫抑制剂治疗，容易出现发热，且反复难退，西医因发热再次使用激素退热，如此形成恶性循环。本病病机为肝胆郁热、脾虚有寒，属津液损伤、半表半里的阴证。邪在半表半里，正邪交争，故见间断发热；疾病本质为虚证，加之药物蚕食患者正气，可使虚更甚，故见精神倦怠；肝胆郁热、津液不足，故见口干、口苦，纳差；郁热结在心胸，故见心烦、胸胁胀满、寐差；血弱气尽、外邪侵犯，故见全身酸痛。自身免疫性溶血性贫血患者病久正气不足，邪气由太阳传入少阳，潜伏于半表半里之间，日久可致肝胆疏泄不利，气血津液运行受阻，三焦不通，而少阳受邪易传太阴[6]，故选用柴胡桂枝干姜汤清上温下、寒热平调。柴胡主心腹肠胃中结气，推陈致新，与黄芩为伍，解烦热而治口干、口苦；干姜、炙甘草，调理中焦脾胃；病久精神疲惫，脉沉细，此为邪入少阴，加上长期口服激素，可激发机体贮藏的阳气，病久及肾，日久可致少阴亏虚，故合麻黄附子细辛汤以助阳解表；患者口渴，可知津液已伤，故以石膏、知母清热生津，同时辅以连翘清郁热。诸药合用，和解退热，药到病除。

4 桃核承气汤治疗过敏性紫癜案

张某，女，19岁。2020年7月14日初诊。

主诉：四肢皮肤紫癜2周，加重3 d。患者2周前四肢皮肤出现紫癜，就诊于当地医院，行相关检查确诊为过敏性紫癜，经激素、抗过敏等药物治疗后明显好转出院，后继服氯雷他定、甲泼尼龙治疗，3 d前紫癜症状再次加重，遂于我院住院治疗。刻诊：双上肢、双下肢布满红色斑疹，如针尖大小，大者连成片，并伴有间断腹痛，无关节酸痛，咽干咽痛，眼干，大便干，小便可，舌黯红、苔黄，脉滑数。便潜血试验（-），24 h尿微量白蛋白定量30.8 mg。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫癜风（血热风盛证）。治法：祛风清热，凉血活血。方选桃核承气汤加减，处方：

桃仁15 g，酒大黄6 g，桂枝15 g，钩藤30 g，薄荷15 g，熟地黄20 g，防风30 g，牡丹皮30 g，栀子15 g，蝉蜕30 g，炒僵蚕30 g，茜草20 g，醋鳖甲30 g，紫草30 g，甘草12 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

7月22日二诊：服药后下肢紫色斑疹明显消退，尿微量白蛋白定量较上次降低，腹痛次数减少，咽干咽痛症状减轻。继予上方7剂。

7月29日三诊：患者尿微量白蛋白消失，斑疹明显消退，且无新发，只见陈旧性斑疹，其余症状均不明显。于初诊方去鳖甲，继服5剂以巩固疗效。嘱患者注意休息，饮食清淡，忌食羊肉、海鲜以及辛辣刺激性食物。

随访半年，患者诉过敏性紫癜未复发。

按：过敏性紫癜基本病机为血热风盛，瘀热互结。本案患者素体阳盛，合外邪可致热迫血行，血不循经，故见皮肤紫癜；外邪侵袭，加之体内热邪上扰咽喉，故见咽干咽痛；血得热易凝，瘀血内舍肠胃，阻遏气机，不通则痛，故见腹痛；瘀热伤津，故见咽干、大便干；肝体阴而用阳，外邪引动肝火，故见眼干。过敏性紫癜病理因素主要为“风、火、毒、瘀”，而血热内瘀为其核心病理，瘀血既是病理产物，又是本病反复发作的重要原因[7]，故选桃核承气汤加减治疗。方中桃仁善行血滞，祛瘀力强，大黄能下瘀血而祛瘀生新，大量凉血药可使血行滞涩，故合桂枝以温经活血；钩藤、薄荷疏肝泻热，使热邪外达；栀子可增强清热之功；牡丹皮、紫草、茜草凉血活血；鳖甲可助祛瘀退热；临床发现，部分过敏性紫癜患者有感染外邪的前驱病史，风热毒邪侵袭，正如《金匮要略》云“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞”，故合防风、蝉蜕、僵蚕以祛除外邪，尤其蝉蜕、僵蚕两味可升清降浊，对过敏性紫癜伴尿蛋白阳性患者有很好的疗效。药证合拍，故二诊时继续予原方治疗。三诊时患者基本痊愈，故于原方基础上去滋阴潜降之鳖甲。全方共奏凉血活血、祛瘀泻热、表里同治之功。