徐新宇 沈泽铖 管鹏飞 崔 云 应志康 刘庆华 刘嘉豪 蒋富贵

（1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江 宁波 315010）

岳甫嘉，明代医家，字仲仁，号妙一斋主人，兰陵（今江苏武进）人，生卒年不详。其偏好医术，参脉考证几十年，博览群书，广采众方，著《妙一斋医学正印种子编》（下称《种子编》）二卷[1]，上卷载医案8则论述男性生殖，其中4则主张从脾论治男科疾病。岳氏反对一味使用温热壮阳之品，反耗伤精血。主张男性生殖须保养肾精为要，而时人多饥饿劳碌致病，脾伤者多，脾作为后天之本，其充养先天、保证生殖的作用愈发显著。岳氏以健脾补中为主法治疗不育等男科疾病，自制方剂，效验俱丰。现代虽营养及生活条件改善，但饮食不节、不规律、情志异常及药毒损伤等因素同样引起脾的损伤，因此岳甫嘉医案对现代男科疾病诊治仍具有指导意义。本文介绍岳氏医案4则，分析其证治，并结合崔云教授近40载临证经验，探讨从脾论治男科疾病之思路，以更好地指导临床。

1 岳氏医案撷菁

1.1 阳痿合并不育案

一友患肠风下血。每大解，鲜血四射，淋漓不止，如此者十余年，面色痿黄，腰痛腿酸，四肢乏力，阳事痿缩，数年不举无子。自谓遇予之晚，求治于予，非求种子，求救残喘耳。予诊其脉，果虚弱之极。两尺重按，尚非绝脉。其阳事痿缩者，只因血枯气索，虽有微阳，不能振鼓耳，因问平日喜食何物？所服何药？曰：诸医皆云血热，多食凉物，凡四物、芩连，槐角、地榆之类，无年无月无日不服。目今尚服滋阴脏连丸，总皆不效。

本案患者阳痿与不育并作，原因即在于肠风10余年，一身气血早已亏耗严重。精血互化之势受阻，血不化精，肾精失充，故而无子；气血亏虚不荣阴器，故痿废不用。症状虽有便血、阳痿、不育等，但治疗根本在脾。岳氏拟丸方、煎方、五粉糕方、补中益气汤、八珍汤等治之。虽用方较多，但其丸方及煎方用厚朴、白术、神曲、麦芽、五味子，五粉糕方用芡实、茯苓、干山药、莲子肉、薏苡仁，虽用药不一，但皆为补脾益气而设，后加用补中益气汤、八珍汤等，专注脾胃气血，既大补脾气以固摄阴血，又复其推动运行之力，并配杜仲、枸杞子补益肾精，精气血同补，符合病机，诸疾得愈。

1.2 滑精合并不育案

一友于正夫人虽有子，后置一妾，宠甚，三年不能成孕，即正夫人熟腹亦不孕，求诊于予。予诊其脉，右关微弱，左尺虚滑，询其病原，谓因劳碌受饥，遂得滑精之症。偶或饥劳，流滑不已。即遇交感，亦软弱之甚，精薄而少。

岳氏认为诸症发生根本在于“脾虚不能制水，肾虚不能蓄精”。饥劳伤脾则脾气虚弱，脾不充肾致肾气失固，精液滑出，生殖之精亏损则无子，而气虚不能运血以濡养阴器，故阳事痿弱。主张实脾滋肾，先用四君子汤加山药、莲子肉30剂以健脾补气，待脾气渐盛，虽遇饥劳，滑精亦减。方中少用固涩之药，但药后滑精减少，表明了健脾益气以固肾的有效性。后又拟一丸方，用四君子汤加黄柏、干山药、莲子肉、砂仁，此方大力补脾，同时加黄柏引药入肾，使得脾胃运化之精不断充养肾精，后虽遇饥劳，果再无滑精。待其脾胃健运复归正常，肾精逐渐得以充盛，嘱患者服生精种子丸，逾年得子。

1.3 暴泄合并不育案

一仕宦者，患肾泄无子，每五更辄腹痛，腰间有气撑下，直至肛门，作响一声，一泄如注。始之泄也，或黄或白，或沫或溏，久之而所泄皆黑沫，如泥浆水。

本案患者泄泻与不育并作，且为不育之因，其症状符合“五更泻”特点，病机在于脾肾阳虚。肾中相火匮乏，不能温煦五脏六腑，脾土不受相火之暖，虚而不化谷物，故成泄泻，因病情迁延，久则肾伤殆尽，故大便有黑沫，如泥浆水。岳氏主张温补脾肾治之，用一丸方，其中有肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂、人参、五味子温阳收涩，山药、木香、砂仁健脾止泄，服3个月泄泻即愈。又服补骨脂丸加五味子、砂仁以巩固，仍持健脾涩肠之意，以求脾胃渐复。后又服宝精丸等补肾种子之剂，尤去滑肠之当归，加补涩之五味子、补骨脂，用药重补重敛、细致周到，后果得子。

1.4 纳差合并不育案

一新安友人来谒，求治病，并求种子方。予见其年逾四十，形体孱弱如不胜衣。诊断其脉，六部俱微缓无力，两尺如丝轻漾，一似欲绝者。自言无医不投，无药不服，或以为瘦人多火而服知柏，或以为虚寒之极而服桂附，总皆不效。予问曰：饮食若何？曰：闻荤腥便欲呕吐，今且茹素矣。予又问曰：向服何药，曰：向服滋阴地黄丸，后服八味地黄丸，俱无效。

岳氏综合闻腥欲呕、饮食不佳、形体孱弱及脉缓无力等症状，诊断为脾胃虚弱证，弱则无力接纳、腐熟、运化、充养，不育的根本即在于此。治疗上秉持先理脾、后治肾的原则，以解决脾胃虚弱为先。脾胃得健，则精气血化生有源、运行有道，各精微物质源源不断充养肾脏，维持其生殖机能。治疗上以补中益气汤为主方，重在扶脾，大补其虚，加炒神曲健脾磨积，砂仁理气和胃，开胃消食，补中有疏，补而不滞。嘱患者去素茹荤，少佐肉类以补充营养，渐图振兴脾胃。后又投补中汤10余剂，大力补中，兴运脾胃，更加杜仲、枸杞子等补肾益精之品，寓养精于补脾之中，效专力宏，病遂得治。

2 从脾论治思路

2.1 中焦脾虚的原因探究 以上4则医案撷取自《种子编》，虽症状表现不同，但病机不离脾脏之虚。既往对于岳甫嘉医案附方的药物频次统计中发现，茯苓19次为最多，山药16次居第二，表明了其治病重视健脾的特点[2]。古代饥荒战乱，营养条件差，饥饿伤脾者多，脾虚不运且化生无源，肾精失却濡养，故生殖不能。现代饮食结构较古代有变，嗜食辛辣刺激、肥甘炙煿者多，本当蕴生湿热，但是临床表现为神疲、乏力、易汗出等脾气虚损者亦不少见，究其原因，包括饮食、情志及体质等诸多方面。减肥食素、偏嗜清淡，或是营养过剩、饮食过量、偏嗜肥甘，皆可伤脾；压力增大，抑郁或大怒伤肝，肝木失疏，侮及脾土，或思虑过度可伤心脾；一些疾病，如甲减甲亢、胃病、肝病等，可影响机体物质代谢，导致营养物质流失过多或生成不足，致脾脏失养；而抗生素类西药、癌瘤所用化疗药、药性偏寒或燥烈的中药等，亦能伤及脾胃；体质是一种客观存在的生命现象，是在先天遗传和后天获得的基础上形成的较为稳定的特质，禀赋不足或年老体衰者，则脾脏功能虚弱；此外，手术或创伤损耗元气，气之推动、温煦、气化等作用减弱，无力维持脾脏功能，脾虚因此不生气血，因果循环，终致虚损。

2.2 从不同角度分析脾虚与男科疾病的关系

2.2.1 精的角度 《内经》将天癸的至、衰、竭作为判定男性生殖机能的标准，而天癸作为肾中精气充盈到一定程度后所化生的精微物质，其根源则在于肾精。肾精可分为先天之精与后天之精，先天之精禀受于父精母血，后天之精则借助于“脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”的途径输送至五脏六腑，满足各自所需，而后“肾受五脏六腑之精而藏之”，储存为后天之精。因此生殖机能的产生要借助于肾，而机能的维持则在脾。脾虚则不能生精亦不能散精，终致肾精虚衰，精子失养，表现为精子生成或运动障碍。所以从精的角度而言，脾虚可引发少、弱、畸、死、无精子症等男科疾病。

2.2.2 气血角度 《内经》认为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”，气血的生成有赖于中焦脾胃之运化。气具有推动、固摄、温煦等作用，血具有濡养的特点，阴血借助于气的推动运行脉内，达于四周，维持着机体一系列的生理机能。于勃起而言，气血充盛，则能充盈于阴器，呈现出怒、大、坚、热的生理学特性，维持勃起硬度；气之固摄作用强劲，肝肾受气血濡养而功能正常，则精关开阖有度，精安于室，无滑精、早泄或遗精；气之推动作用正常，则精液喷射有力；气之温煦力强，则水液受其蒸腾气化，代谢正常，故无鞘膜积液等；精子受阴血之养则生成有源，受气之推动则活力旺盛，因此对少弱精子症等亦有帮助。脾虚则气血亦虚，诸病尤生。

2.2.3 二便角度 《内经》言：“中气不足，溲便为之变。”中焦脾胃气虚则二便发生异常。四川名医江尔逊先生认为凡因脾胃虚弱而精微不充，清阳浊阴不安其位、运化失职而三焦不利以及统摄失职而脉络受损等导致的二便在排泄、颜色及形状等方面的异常，皆可置于“变”的范畴，从而扩大了经文的适应范围[3]。岳氏医案中，便血、泄泻皆属“便变”，而产生“变”的原因则在于气的固摄、推动和运化之力弱，故以健脾法得以治愈。崔教授认为气不固水之尿频、尿失禁等，气不固精之滑精、遗精、早泄等，皆可据证从脾论治。

2.3 从脾论治要点

2.3.1 虚实分论，补泻兼施 在脾虚证的治疗方面，岳氏善用补中益气汤、四君子汤及自拟健脾方，尤其喜用茯苓、山药、白术等，并加五味子益气，当归、熟地黄补血，用药善补，同时酌配厚朴、砂仁、神曲、麦芽，补中有疏，使补益更效，对于虚损证的治疗具有指导意义。单于补益脾胃气血而言，归脾汤、圣愈散、八珍汤等亦能据证用之。然而如前所言，由于现代饮食结构、社会压力等多方面改变，纯虚者少，在实际辨证中更要分清虚实、补泻兼施。在脾虚基础上产生的实邪包括痰、湿、热、瘀、肝郁等，虚多实少当补虚兼泻实，虚少实多当泻实为急。除痰加制半夏、陈皮、前胡，祛湿加泽泻、萆薢、桑白皮，清热加生薏苡仁、黄柏、连翘，化瘀加川芎、桃仁、赤芍，疏肝加柴胡、郁金、刺蒺藜。总当灵活化裁，辨证施治。

2.3.2 用药有度，合理膳食 上述阳痿合并不育案及纳差合并不育案均描述了患者既往就诊“无药不服”，逆向思考这一过程，脾虚的形成当与滥用药物存在关联。首先，脾脏喜温，生地榆及三黄性寒有偏，久不更方则有碍脾胃运化；其次，脾虽喜温，但药性过于温热，则气机耗散，导致脾气溃散。因此，在使用一些药性偏颇的中药时要秉持中病即止、把控有度的原则，而对一些补益药，亦当做到药量适中、寒温并用。医案中又载患者虚弱至极、闻腥欲呕、素食果腹，现虽主张清淡饮食，但是肉类是保证营养的必需品，若缺乏肉食摄入则精微不能荣脾，脾脏衰弱则不运化精微，如此互为因果，故使病生。所以一方面要健脾开胃，改善纳差状态，另一方面要调节膳食，荤素合理搭配，此外可遵循“甘淡养脾”的原则，以薏苡仁、莲子肉、芡实等煮粥服食。

3 验案举隅（崔云主诊）

案1.王某，男，65岁。2020年8月29日初诊。

主诉：尿频2年余，夜尿3～4次。刻诊：尿频，目涩，腰酸，疲劳，腹胀，矢气较多。舌胖淡而泛紫气、舌下脉络紫、苔薄白，脉细弱。于本院查B超：双侧精索静脉轻度曲张；前列腺内钙化灶。西医诊断：老年性尿频。中医诊断：淋证（气虚血瘀证）。治以健脾补中，养血活血。予补中益气汤合活血方化裁。处方：

黄芪15 g，党参15 g，白术15 g，陈皮10 g，柴胡9 g，升麻10 g，枳实10 g，川芎10 g，当归15 g，红花6 g，生白芍15 g，生甘草6 g，鸡血藤15 g，五味子15 g，仙鹤草30 g，乌药10 g，刘寄奴15 g，炙紫菀15 g。7剂。每日1剂，水煎，分3次服。嘱其放松心情，晚8点后少喝水。

9月5日二诊：患者诉服药后腰酸及目涩好转，矢气减少，夜尿2～3次，仍有腹胀，未诉其他不适。舌胖淡、紫气略减、苔薄白，脉细弱。于初诊方基础上去红花，加淫羊藿15 g，7剂。

9月12日三诊：患者诉服药后疲乏感消失，夜尿症状明显好转，矢气、腹胀减少，腰酸及目涩基本消失。予二诊方去刘寄奴，7剂。

9月19日四诊：患者未诉不适，予三诊方再进7剂以巩固。

按：“中气不足，溲便为之变。”本案患者年逾花甲，中焦脾胃之气虚衰而不运，故见尿频，矢气多；脾虚不荣肾，故有腰酸，伴见神疲乏力、腹胀；气虚不运血则瘀滞，见舌泛紫气、舌下络脉亦紫。治疗上当大补中气，同时兼顾血瘀，以补中益气汤合活血方化裁，加乌药暖肾缩尿，炙紫菀配合枳实之降，与升麻、柴胡之升，共复中焦气机升降。活血方为崔云教授临证创制，药用生白芍、当归、鸡血藤、川芎、枳实、柴胡、生甘草、红花，重在理气活血，用治气滞血瘀证尤宜。本案活血方配伍补中益气汤，共奏补气养血、行气活血之功。二诊时去红花，防活血太过而伤正，并加淫羊藿补肾助缩尿。三诊时去刘寄奴亦防活血太过，以固护正气为要。

案2.张某，男，24岁，未婚。2020年8月1日初诊。

主诉：梦遗2年，每月3～4次。患者自15岁开始手淫，每周约3次，近两年频率降低。刻诊：梦遗，多梦，伴有腰酸，头晕，精神不佳。舌淡、苔薄白，脉沉细。西医诊断：遗精。中医诊断：梦遗（心脾两虚证）。治以健脾益气、养血安神。予归脾汤化裁。处方：

白术15 g，党参15 g，黄芪15 g，当归15 g，生甘草6 g，生姜3片，大枣15枚，龙眼肉10 g，远志10 g，酸枣仁15 g，五味子10 g，仙鹤草30 g，红景天15 g，川芎10 g。14剂。每日1剂，水煎，分3次服。嘱放松心情，适度运动。

8月15日二诊：患者诉服药后梦遗较前改善，头晕好转，精神尚好，唯腰酸未见改善。舌脉同前。予初诊方去仙鹤草，加川续断15 g、百合15 g，7剂。

8月22日三诊：患者诉服药后1周内无梦遗，无头晕，腰酸缓解。舌淡苔白，脉细弱。予二诊方再进7剂以巩固。

按：患者年少手淫频繁，先天肾精尚未充盛而受戕害，故致肾气受损，先天不足则后天亦虚，固摄作用本已减弱，加之多梦，心神不宁，故夜患遗精，精时自泄。精亏、脑窍失养而见头晕多梦，腰府失养，故见腰酸。患者为一派精气血亏虚之象，皆因中气不足，精为之变，故以归脾汤加补肾固精之品治疗。方中党参、黄芪、白术、川芎、当归、红景天，重在健脾益气、养血活血，藉后天之运化以充先天，更以五味子、仙鹤草补虚而固精，加远志、酸枣仁、龙眼肉养心安神。诸药共用，心脾肾兼顾，总体以健脾补中为主法。药中病机，二诊时症状改善，因腰酸未见改善，故将仙鹤草换为补肝肾强腰膝之续断，其力更专，并加百合清心安神，旨在巩固疗效。

4 结语

《种子编》虽为求嗣专著，但医案中亦包含阳痿、滑精等男科疾病的论治，因此可从这些医案入手，探究男科疾病从脾论治的思路。脾虚证的形成原因多样，包含饮食、情志、用药、体质及创伤等，通过影响精气血生成，形成阳痿、早泄、滑精等男科疾病。脾虚是导致这些疾病的重要因素，临床治疗脾虚所致诸病，可借鉴岳氏健脾之法，并进行适当化裁，效如桴鼓。