刘霞 王永胜

随着人口老龄化的到来,老年不稳定股骨转子间骨折患病率呈现出逐渐上升的趋势,加上老年患者自身骨质疏松、全身状况较差等因素,通过手术方式干预时应当制定出周密的方案,选择科学的方法［1］。需要注意的是,骨折延迟愈合、内固定松动断裂、髋内翻畸形等均是患者术后高发并发症［2］。选择2017 年1 月～2019 年9 月本院收治的100 例高龄股骨转子间骨折患者作为研究对象,分析术后并发症发生情况及改进措施,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月～2019 年9 月本院收治的100 例高龄股骨转子间骨折患者作为研究对象,患者中男39 例,女61 例；年龄75～98 岁,平均年龄(84.1±5.5)岁。骨折非病理性骨折,主要因平地摔伤造成；右侧骨折40 例,左侧60 例。排除标准：免疫功能严重低下；合并精神疾病；生命体征不稳定；耐受能力较差；存在血液系统疾病者。纳入标准：提供详细资料；有良好依从性；具备手术条件；年龄≥75 岁；符合高龄股骨转子间骨折诊断标准［3］；沟通能力正常。经本院伦理委员会审核同意,患者签订知情同意书。

1.2 方法 患者选择全身麻醉(全麻)或连续硬膜外麻醉,术中选择改良型Gamma 钉40 例,动力髋部螺钉(DHS)45 例,空心螺纹和斯氏多枚钉5 例,动力髁部螺钉(DCS)10 例。

1.3 观察指标及判定标准 分析患者术后并发症发生情况及功能恢复情况。对患者的伤前身体状况进行评估［4］：Ⅴ级：在较短时间范围中,不管患者是否手术均难以存活,指频死患者；Ⅳ级：严重威胁患者生命,以及存在严重致残的全身性疾病；Ⅲ级：不致残,但是较为严重的全身性疾病；Ⅱ级：轻度疾病；Ⅰ级：健康者。Ⅱ～Ⅴ级为身体状况较差。采用改良Harris评分法判定患者术后功能恢复情况,参考文献［5］分为差、可、良、优。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

100 例患者中,伤前身体状况较差40 例,健康60 例。术后进行1 年随访发现共有46 例(46.00%)患者发生并发症,其中内固定断裂并髋内翻11 例,内固定断裂并骨不连12 例,髋内翻并骨不连12 例,均实施二次手术；术后诱发之前合并症10 例,经相应对症处理后好转；髋内翻畸形1 例,并未实施相应处理。并发症患者均伴随髋部疼痛,程度不同,且伴有肢体短缩(1.5～3.0 cm)2 例。患者术后功能恢复差8 例(8.00%),可16 例(16.600%),良50 例(50.00%),优26 例(26.00%),优良率为76.00%。

3 讨论

3.1 患者骨折的分类与发生情况 股骨转子间骨折分类包括Evans-Jensen 分型、AO 分型、Kyle 分型、Tronzo 分型、Evans 分型。准确分型能够为医生提供解剖复位可能性、骨折块的数量和类型、复位后稳定性等,对于患者手术方式以及术后康复治疗的选择价值明显。Evans、AO 分型普遍应用于临床为患者疾病预后制定治疗方案提供依据,能够全面、系统描述骨折复位难易程度、骨折块位置及术后稳定性［6］。通常认为,股骨转子部后内侧缺损骨折相当于Evans-Jensen 分类法中的Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ型,属于不稳定骨折。

3.2 骨折的特点和内固定方式的选择 通常情况下,老年患者自身的合并症较多,身体较弱,伴随骨质疏松症,代偿能力和重要脏器储备能力低下,有报道显示大概75.00%的手术并发症均是经术前合并症所造成［7］。因此高龄股骨转子间骨折患者手术风险较大,处理起来较为困难。需要明确的是,内固定和外固定是主要手术治疗方式。钉-板式内固定存在的手术风险性高,创伤大、出血多,且手术剥离范围大。当前较为流行且有代表性的就是DHS 这一内固定方式。分析其优势：允许骨折块嵌插,抗弯强度大,能够促进患者骨愈合,增加骨和骨间的接触,钉的稳定性好,避免钉尖穿破股骨头并发症的发生,手术后患者能够进行早期离床负重活动。分析其劣势：易出现旋转畸形或不愈合,以及髋内翻、骨折短缩。所以对于骨质疏松、高龄的不稳定骨折患者,较好的选择就是全髋或股骨头置换,不要勉强使用内固定［8］。

3.3 患者并发症发生的原因 100 例患者中,伤前身体状况较差40 例,健康60 例。术后进行1 年随访发现共有46 例(46.00%)患者发生并发症,其中内固定断裂并髋内翻11 例,内固定断裂并骨不连12 例,髋内翻并骨不连12 例,均实施二次手术；术后诱发之前合并症10 例,经相应对症处理后好转；髋内翻畸形1 例,并未实施相应处理。并发症患者均伴随髋部疼痛,程度不同,且伴有肢体短缩(1.5～3.0 cm)2 例。

3.3.1 内固定松动、断裂 经临床研究显示,该并发症多和患者不当的术后功能锻炼以及内固定方式有关。治疗股骨转子间骨折的标准内固定物就是DHS,其会使得患者矢状面和冠状面存在可调范围,且滑动钉与钢板连接灵活,骨折端紧密对合牢固固定,具有动力加压作用。逆转子间骨折在选择DHS 固定时,会造成骨折端分离、骨不连等问题的出现,因此不建议选择DHS 进行干预。有5 个因素对转子间骨折内固定成功与否有影响：主要包含所选择的内固定及具体的植入位置以及骨折类型、复位情况、骨髂质量。在治疗高龄股骨转子间骨折时,应当了解患者的全身状况以及骨折类型,必要时实施三维CT 重建,以此为依据选择恰当科学的内固定方式,制定完善的术前计划,力争解剖复位骨折,做到手术操作准确、微创,提高手术技巧,安装内固定时符合生物力学标准,便于骨折治疗能够取得满意疗效。

3.3.2 髋内翻畸形 当患者股骨转子部后内侧缺损,易造成髋内翻畸形,失去支撑能力。所以应在O 型臂透视下,在术前和术中实施牵引复位,促使颈干角正常,选择轴线功能复位。需要注意的是,预防术后髋内翻的关键是系统正确的术后康复锻炼、坚强内固定,通过合理选择内固定方式,正确认识骨折情况,避免术后髋内翻的出现。

3.3.3 术后诱发原有合并症 糖尿病高渗性昏迷、胸闷、气短、心绞痛等均是术后诱发合并症,因为高龄患者手术后失血、疼痛,耐受性差以及肝肾功能不全等,将诱发并加重原有合并症。基于此,应当请相关科室会诊,加强对患者血糖、尿糖以及心、肺、肝、肾功能的全面检查,调整其术前状态,制定相应的治疗方案,降低手术风险为最低状态,保证生命体征平稳。

综上所述,针对高龄股骨转子间骨折患者,通过分析术后并发症原因,发现术后诱发原有合并症、内固定松动断裂、髋内翻畸形是术后主要并发症,术前应充分认识患者的病理特点,针对患者的全身状况、骨折类型选择最恰当的内固定方式,术后科学指导功能锻炼,保证手术成功,改善患者预后。