顾成娟，杨才佳，吴学敏

（广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林学术传承工作室，广东 深圳 518034）

胃黏膜肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是指由于胃黏膜长期慢性炎性损伤导致正常上皮细胞被肠型上皮细胞取代，进而出现杯状细胞、潘氏细胞及吸收上皮细胞的一种病理形态学改变，是胃癌发生、发展的重要中心环节，被认为是胃癌癌前病变[1]。目前国内尚缺乏相应的诊疗指南，临床尚缺乏对IM 特异性的治疗措施[2]。仝小林院士认为，胃黏膜肠上皮化生为癌前病变，应当重点关注，治疗具有重要意义。湿热蕴结型是肠上皮化生的常见类型，多因饮食不调，久食膏粱厚味，日久酿生湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热交阻于中焦而致病。湿热蕴结脾胃，脾失健运，胃失纳降，进而变生诸症。笔者跟随仝小林院士临床诊疗期间，发现此方治疗肠上皮化生效如桴鼓，故以此文抛砖引玉，以期对肠上皮化生的中医治疗有所启示。

1 核心病机，湿热为患

中医没有“胃黏膜肠上皮化生”的病名，根据其常见的合并症状，可将其归属于中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“纳呆”“嗳气”等范畴。其临床表现并不典型，主要症状为上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心嗳气，或伴消瘦、贫血等，甚至有些患者并无不适，仅在胃镜检查时发现肠上皮化生。对于该病的病机及其辨证分型，不同医家有不同的见解，多以脾胃虚寒、湿热瘀阻、胃阴不足等[3]。叶天士在《临证指南医案·脾胃门》中指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”感受外邪、内伤饮食、药物所伤等因素均可损伤脾胃，导致脾胃虚损证候，引发脾胃气机升降失调而致本病的发生。仝小林认为，湿热蕴结型是肠上皮化生的常见类型，多因饮食不调，久食膏粱厚味，日久酿生湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热交阻于中焦而致病。湿热蕴结脾胃，脾失健运，胃失纳降，进而变生诸症。

仝小林基于多年临证实践探索，提出的“态靶结合”辨证组方思想，是集辨证论治、辨症论治、辨病论治和审因论治为一体的临床辨治方略[4]，即借鉴现代医学对疾病的诊断及病理生理分析，按照中医思维，通过审视疾病全过程，厘清疾病发展各个阶段特点，归纳核心病机进行论治。湿热瘀阻为本病之态，HP 感染、肠上皮化生为本病的指标靶；上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心嗳气等为本病的症状靶。胃喜润恶燥，治疗要点一为改善胃内湿热环境，改善黏膜生存状态，使其滋润；其二为保护消化道黏膜，不局限于胃黏膜；其三是仍需要继续寻找针对某一靶点的特效药。

2 三味小方，态靶结合

仝小林临床常用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸为基础方治疗胃黏膜肠上皮化生。“湿热态”是本病的主要态势，针对胃内湿热，仝小林常选用蒲公英、白花蛇舌草以清泻胃热，解毒利湿，切断来路，二药均为甘凉之品，燥湿而不伤胃阴；山茱萸可能存在某些成分对胃黏膜肠上皮化生有特效，仍需要进一步探索验证。

蒲公英为菊科植物蒲公英、碱地蒲公英或同属数种植物的干燥全草。苦、甘，寒，归肝、胃经，具有清热解毒，消肿散结，利尿通淋的功效。《本草经疏》：“蒲公英味甘平，其性无毒。当是入肝入胃，解热凉血之要药。”《本草述》云其“甘，平微寒”，甘寒之品养胃阴，胃喜润勿燥，在清热的同时亦能防止胃阴的损伤。现代药理学研究结果表明，蒲公英可以抗胃损伤、抗幽门螺旋杆菌，并能提高机体免疫力[5]，抗幽门螺旋杆菌治疗能够改善胃黏膜腺体的萎缩程度，降低胃癌发生风险[6]。

白花蛇舌草为茜草科耳草属植物白花蛇舌草的全草，性味甘、淡，凉，归胃、大肠、小肠经，具有清热解毒，利尿消肿，活血止痛的功效。白花蛇舌草亦为甘凉入胃经之品，清热解毒，除胃中湿热，现代药理学研究结果表明，白花蛇舌草具有抗菌抗炎、抗肿瘤、调节免疫功效[7]，改善湿热缓解可能与其抗菌、调节免疫等功效有关。

山茱萸为山茱萸科植物山茱萸Cornus officinalis Sieb.et Zucc.的干燥成熟果肉。酸、涩，微温。归肝、肾经，具有补益肝肾，收涩固脱的功效。现代药理学研究表明，山茱萸可以抗肿瘤、抗炎等功效[8]。山茱萸为特效经验性中药，使用山茱萸可能考虑胃阴分的损伤，目前缺乏理论及实验的进一步支持，仝小林猜测可能与总皂苷偏于清胃有关，仍需要进一步的研究及证据支持。

白花蛇舌草、山茱萸均具有抗肿瘤的药理作用，肠上皮化生为癌前病变，有未病先防之意。保护消化道黏膜为治疗的重点之一，其一是使用了甘凉之品，顾护胃阴，其次是配伍使用六味地黄丸大蜜丸，保护消化道黏膜，不局限于胃黏膜。仝小林指出，六味地黄丸的适应症，虽有300 多种，但有两种病特效：其一是中老年足跟痛，其二是胃黏膜肠上皮化生（辨病方）。前者，可服六味地黄丸浓缩丸，每次6 g，每日2 次，连服3 个月；后者，可服六味地黄丸大蜜丸（含化），每次9 g，每日2 次，连服半年。

3 合理量效，效如桴鼓

《中国药典》2020 版记载：蒲公英的临床剂量范围为10～15 g，山茱萸的临床剂量范围为6～12 g[9]。据《中华本草》记载，白花蛇舌草内服常用剂量为15～30 g，大剂量可用至60 g。仝小林用此三药治疗肠上皮化生时，蒲公英常用剂量为15～30 g，白花蛇舌草常用剂量为9～15 g，山茱萸常用剂量为9～30 g。使用过程需要注意苦寒之品的配伍，治疗半年左右复查胃镜以评估治疗效果，中病即止。

4 病案举例

王某，女，48 岁。初诊日期：2016 年4 月18 日。主诉：消瘦3 年，胃胀1 年。患者3 年前无明显诱因出现消瘦，未系统诊疗，1 年前无明显诱因出现胃胀，食后尤甚。为进一步诊疗，故求诊于仝小林门诊。刻下症见：形体消瘦，胃胀，喜冷饮，嗳气吞酸，口苦口臭，右眼视物模糊不清，咽干，晨起咯黄色黏痰，纳可；大便溏结不调，每日1 次，小便正常。舌体胖有齿痕，舌质淡暗，舌底络脉充盈，脉沉滑。既往史：2 型糖尿病3 年余，先后服用二甲双胍、拜糖平等药物，血糖控制尚可，现已停药1 年，明显消瘦，3 年间体质量下降10 kg。胃镜示：慢性浅表性胃炎，Hp（-）；病理示：（胃窦）轻度慢性胃炎，灶性腺体肠化。中医诊断：消渴，痞满；辨证：中焦湿阻；治法：健脾除湿。方以枳术丸加减。方药组成：炒白术30 g，枳实15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，山茱萸9 g，黄芪30 g，生薏苡仁30 g，黄连3 g。另予六味地黄丸大蜜丸含化，每天3 次，每次1 丸。二诊大便较前好转，偶有排便不尽感。咽干明显减轻，服药后晨起咯吐黄黏痰减轻，胃脘部胀满减轻50%左右，眠可。上方加入化橘红15 g，生姜15 g。继续六味地黄丸大蜜丸含化，每天3 次，每次1 丸。三诊上症均明显减轻，守方继服，继续予六味地黄丸含化，每天3 次，每次1 丸。患者服药后诸不适消失，病告痊愈。

按：患者以“消瘦3 年，胃胀1 年”为主诉，伴有胃胀、喜冷饮、大便时干时稀。咽干等症状。结合舌脉分析，其病机为中焦湿阻。仝小林以蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸配以枳术汤治疗，三味小方清热解毒，除胃中湿气，枳术汤行气消胀、增强胃肠动力。在使用汤剂治疗的同时，仝小林让患者含服六味地黄丸辅助治疗其胃黏膜的肠上皮化生。现代药理证明，六味地黄丸可预防癌变，阻断食管、胃上皮细胞重度增生，还能调节交感神经和内分泌功能，增强下垂体-副肾素系统功能，增强吞噬免疫功能，又具有很好的平衡作用，可以长期服用。舌下含服以缓缓图之，使食道得以净化，而慢慢咽下有利于更好地作用于病变部位，使食管、胃部得以充分吸收药物。