唐华燕，姚重华，苏 晓，指导：沈丕安

（上海市中医医院，上海 200071）

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性炎症性肌肉骨骼疾病，主要表现为外周关节炎、附着点炎、指(趾)炎和脊柱关节炎[1-2]。本病属中医“痹证”范畴，尤其是与尪痹、历节病、骨痹和肾痹等较为相似，其皮肤损害则相当于“白疮”“蛇虱”“白屑风”等病种[3]。上海市名中医沈丕安教授行医50 多年，擅长风湿免疫性疾病的临床诊治与科研工作，对风湿病的治疗有着丰富的临床经验，现将沈丕安治疗银屑病关节炎经验分享如下。

1 病因病机

明清前众多医家认为银屑病多由风、寒、湿等外邪致病。《诸病源候论》谓“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风邪入深，为干癣也”；《外台秘要》谓：“病源干癣但有匡郭，……皆是风湿邪气客于腠理”，认为邪气侵袭肌体，气血运行不畅，瘀滞日久为病。《医学入门》曰“疥癣皆血分热燥，……致风毒克于皮肤，……浮浅者为疥，深沉者为癣”。王清任在此基础上提出痹证病因为瘀，瘀滞不通，不通则痛。现代医家也有认为引起银屑病的诸多因素皆可导致脏腑功能失调，而生“痰饮”[4]。董燕平认为银屑病关节炎多先发皮疹，病程迁延损伤关节，总病机为“肾阴亏虚，火热内蕴”，认为本病多因肾阴不足，虚火内生，或复感外邪、饮食不节，或五志化火、火热伤津，初期皮肤病变以皮损色红、瘙痒，久则侵及关节[5]。张鸣鹤认为风、热、毒、瘀是银屑病关节炎的根本病机，或因情志内伤、或饮食失节伤脾胃，致郁热内生，复感风热毒邪、内外相合而热毒深入血分，致瘀致痹出现皮肤鳞屑、红斑，关节痹阻红肿疼痛，甚则变形强直[6]。沈丕安在长期临床实践中观察到本病与自身免疫性相关，又与紫外线不敏感有关，多辨证为热瘀风毒[7]。

2 辨治思路

2.1 辨证论治 沈丕安认为辨证论治是朴素、宏观、方向性的，《黄帝内经》提出阳病治阴、阴病治阳、寒者热之、热者寒之、坚者削之、客者除之、劳者温之、损者益之等诸多中医药治疗原则；《神农本草经》指出“治寒以热药，治热以寒药……饮食不消以吐下药、痈肿疮瘤以疮药……风湿以风湿药，各随其所宜。”皆体现出宏观的辨证论治法则。沈丕安在临床上重视辨证，认为若以西医思维方式仅根据中药药理研究成果来选用中药，可能会因对中药的片面理解而用药不当。例如，性温之人参、黄芪可提高免疫力，附子、肉桂可提高内分泌功能，若不辨证，气虚阳虚者服后当有效，而阴虚内热者服之愈不舒；相反，生石膏性寒凉，对于年长骨质疏松内热重者既达清火作用又可补钙，而对于阳虚畏寒之体服之则更加虚弱[8]。

2.2 辨病论治 沈丕安认为辨证论治是将临床表现（证）与中药治疗横向联系，辨病论治则是将临床表现（病）与中药治疗纵向联系，疾、病、疾病和治病的概念都是《内经》提出的，张仲景明确提出辨病脉证并治，辨病辨脉和辨证相结合。曹元芳、孙思邈等针对疾和病治疗，同时也针对证和候治疗[9]。李发枝用凉血祛风汤治疗银屑病关节炎也以辨病为主，从血论治、兼顾血热血燥血瘀，针对热盛化火、动血生风病机，治以清热凉血、祛风散邪[10]。沈丕安认为，辨证更应结合辨病，不同疾病可有相同证候，然疾病发病机制不同，风湿免疫疾病大多西药治疗，例如系统性红斑狼长期大剂量激素治疗后出现厚腻苔，而患者却以阴虚体质为多，治疗上仍应按辨病治疗，以养阴清热为主。

2.3 分型论治 沈丕安认为根据银屑病的急性进展活动期、静止或退行期、稳定静止期可分为血热型、血虚型和血瘀型。血热型：临床表现可见皮疹迅速发展，新发疹多色鲜红，多鳞屑，伴点状出血明显，可见同形反应，自觉瘙痒，常伴有咽痛、口渴、大便干，小便短赤、心烦易怒，四肢大小关节红肿疼痛不能屈伸。舌质红绛苔薄黄，脉滑数。相当于疾病活动期，治以清热解毒、凉血活血为主。血虚型：临床表现为病程日久顽固，新发皮疹少，皮损多呈斑块状、钱币状，色淡红，鳞屑附着较紧，关节疼痛畸形，红肿不明显，舌质淡，苔薄白，脉沉缓或细。相当于疾病静止期或退行期，治以活血化瘀、滋阴养血为主。血瘀型：临床表现为皮损融合成浸润斑块，黯红色，浸润明显，鳞屑附着较紧，时有瘙痒，面色黯，唇色青紫，关节刺痛且固定，舌质暗红有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细涩。相当于疾病静止期，治以行气活血、祛风散瘀。

3 经验方

3.1 红斑汤和紫斑汤 红斑汤组成：生地黄30 g，生石膏30 g，忍冬藤15 g，黄芩15 g，苦参15 g，莪术15 g，郁金9 g，金雀根30 g，羊蹄根30 g。红斑汤清热解毒、凉血活血，用于治疗疾病进展活动期，感受瘀热痰毒外邪，临床表现为新发皮损色鲜红，鳞屑增厚瘙痒，关节红肿屈伸不利等。本方以生地黄清热凉血，配伍生石膏清热泻火为君；忍冬藤清热解毒通络，配以黄芩、苦参清热解毒燥湿为臣；佐以莪术、郁金破血化瘀行气止痛，金雀根、羊蹄根祛风活血通络止痛。

紫斑汤则在红斑汤基础上加味水牛角30 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，鬼箭羽30 g。方中水牛角凉血解毒、牡丹皮凉血行瘀、赤芍凉血化瘀、鬼箭羽行血散瘀，以加强红斑汤之清热凉血、化瘀解毒之功，用于治疗红斑皮损、新疹鲜红遍及躯干四肢、关节红肿发热等[11]。

3.2 地黄金雀根汤 地黄金雀根汤组成：生地黄30 g，熟地黄30 g，金雀根30 g，炙龟甲9 g，鹿角片9 g，山茱萸30 g，制何首乌30 g，莪术30 g，虎杖根30 g。地黄金雀根汤补益肝肾、养血活血，用于疾病静止或退行期，病程日久而顽固，皮损红斑色淡，大多融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛，强直变形，腰膝酸软。方中生地黄清热凉血、熟地黄滋阴补血、金雀根祛风活血共为君药；炙龟甲滋阴补肾养血，鹿角片补肾阳益精血以阳中求阴，山茱萸、制何首乌补肝肾益精血为臣；佐以莪术破血行气、虎杖根清热利湿解毒[12]。

3.3 羌活三根汤 羌活三根汤组成：羌活30 g，生地黄30 g，金雀根30 g，虎杖根30 g，岗稔根30 g，黄芩30 g，制川乌6 g，白芥子15 g。羌活三根汤活血化瘀、祛风通络，用于疾病静止期，临床可见皮损融合成浸润斑块，色黯红，鳞屑附着较紧，时有瘙痒，关节刺痛多固定，舌质黯红有瘀斑瘀点。本方以羌活祛风除湿、生地黄滋阴清热为君药；以金雀根、虎杖根、岗稔根三根汤化瘀通络、祛风湿为臣药；佐以黄芩清热解毒、制川乌温经止痛，温凉并重，配伍白芥子化痰散瘀，共奏祛风活血，通络止痛功效[13]。

3.4 随证加减 沈丕安注重辨证与辨病结合，临床与药理结合，传统医学与现代检验结合，治病求本、标本兼治，不拘泥守旧，结合中药药理选用具有免疫抑制作用的中药，如生地黄、生石膏、忍冬藤、黄芩、土茯苓、牡丹皮、赤芍、郁金、地肤子、荆芥、蝉蜕等；具有促紫外线吸收的中药，如补骨脂、紫苏等[7]。

沈丕安用药注重顾护脾胃，在处方中多加用二陈汤、左金丸、炮姜、佛手、白豆蔻、藿香、甘草等调和诸药、调理脾胃[14]。

4 病案举例

吴某，女，49 岁，2019 年12 月4 日初诊。主诉：皮肤脱屑20 余年，关节痛1 年，加重2 月。患者1995 年前后无明显诱因出现皮肤脱屑，从四肢发展至全身，脱屑处皮肤发红，在当地医院口服及外用软膏（具体不详），症情时反复。2019 年5 月出现双手多个小关节疼痛伴晨僵，腰背酸痛。10 月出现双下肢肿胀，无痛，未服药。近2 月患者全身脱屑加重，全身皮肤红，双下肢红肿发热，站立时明显伴疼痛，腰背疼痛，遂来诊。就诊时偶有咽痛、口渴，大便干，小便短赤、心烦，双下肢关节红肿疼痛不能屈伸。实验室检查：血尿常规正常，血沉11.2 mm/h，谷丙转氨酶67.2 IU/L、谷草转氨酶54 IU/L，肾功能正常，抗核抗体（+）1:100颗粒型、余阴性。高血压病史4 年，服降压药控制，否认其它疾病史。舌质红苔薄黄，脉滑数。当属银屑病关节炎进展期，治以清热解毒、凉血活血为主。治予紫斑汤加味：生地黄30 g，生石膏30 g，忍冬藤15 g，黄芩15 g，苦参15 g，水牛角15 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，鬼箭羽15 g，莪术15 g，郁金9 g，金雀根30 g，羊蹄根30 g，鸡骨草15 g，败酱草15 g，川黄连9 g，吴茱萸3 g，陈皮6 g，佛手6 g，甘草6 g，大枣9 g。每日1 剂，水煎早晚各服1 次约200 mL。14 剂。

二诊：全身皮肤脱屑、发红，双小腿红肿发热，双手小关节疼痛伴晨僵，腰背酸痛。舌红苔薄腻脉细数。实验室检查：血尿常规正常，血沉4.4 mm/h，肝肾功能正常。患者仍有红斑脱屑发热，小腿、关节疼痛发热晨僵，肝功能正常，故原方去保肝降酶之鸡骨草、败酱草，续服14 剂。

三诊：皮肤脱屑发红较前明显改善，双小腿红肿发热亦消退，略有晨僵，伴腰膝酸痛，胃纳可，大便干结较前改善，每日一行。实验室检查：血尿常规、肝肾功能正常，血沉4.4 mm/h。舌红苔薄脉细。患者皮损渐愈，无新发，下肢关节肿痛消退，略有晨僵伴腰膝酸痛，结合舌脉，考虑患者病情进入消退期。治以补益肝肾、养血活血，地黄金雀根汤主之。处方：生地黄30 g，熟地黄30 g，金雀根30 g，炙龟甲9 g，鹿角片9 g，山茱萸30 g，制何首乌30 g，莪术30 g，虎杖根30 g，川黄连9 g，吴茱萸3 g，陈皮6 g，佛手6 g，甘草6 g，大枣9 g。14 剂。

期间病情平稳，坚持原方服药，2020 年6 月10日半年随访，患者红斑脱屑稳定，少有新发，肢体、关节红肿疼痛消退，晨僵不显，时有腰膝酸软，纳寐可、便调。实验室检查：血尿常规、肝肾功能正常，血沉9.7 mm/h。患者病情稳定，随访观察中。