马焕焕，徐新宇，戴 宁，李大伟，王天枢，李宏阳，陈 乔，程 易

（1.安徽中医药大学研究生院，合肥 230038；2.浙江中医药大学第三临床医学院，杭州 310053；3.安徽中医药大学第一附属医院男科，合肥 230031；4.安徽省中西医结合医院男科，合肥 230031）

男性不育症通常是指育龄夫妇同居1 年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方正常，而因男方因素导致女方不能受孕，或虽妊娠而无法维持至胎儿正常分娩的一种疾病。据统计，不育夫妇占已婚育龄夫妇的15%左右[1-2]。戴宁教授系安徽中医药大学第一附属医院男科主任医师，临证30 余载，对男科病的诊治形成了一套独特的思维认识。笔者有幸侍诊戴宁，对其辨治男性不育的思维和方法初探如下。

1 分型论治，虚实兼顾

1.1 肾虚型 肾主生殖，肾精对于孕育之事有根本之作用，历代医家治不育多专于补肾[3]。仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》所列肾气丸，虽未直言补肾，但后世认为此方可补肾之阴阳，重在滋阴，微微补阳以生火，在不育症的治疗上亦运用广泛。明代医家岳甫嘉治疗男性不育症，专于温补肾阳，少用寒凉清热之品，药物多以酒炮制，功在求温[4-5]。戴宁认为，补肾法于现代仍然适宜，肾虚仍旧是不育症发生之根本原因，精子少者当滋肾阴以助生长，精子活动力弱者当补肾阳以助运动。肾虚是一个较为宽泛的名词，其具体可分为肾阴虚、肾阳虚、肾精不足、阴阳两虚证等，临证分别用六味地黄汤、十六味补肾益精汤、五子衍宗丸、金匮肾气丸等化裁。尤其十六味补肾益精汤为戴宁自创，为其临证精华之体现，方用鹿角胶、紫河车、党参、黄芪、黑附片、炒白术、覆盆子、茯苓、五味子、枸杞子、菟丝子、车前子、当归、沙苑子、淫羊藿、山药，主要为四君子汤、五子衍宗丸合温性补肾药物而成，临床用治肾精肾阳不足患者，疗效确切。此外，戴宁尚创戴氏生精膏，药性寒温皆备，以温为主，重在膏方慢调，补肾生精[6]。

1.2 肝郁型 随着时代的变更，社会节奏加快且压力增大，疾病谱亦发生变化。戴宁认为情志失调、肝郁不舒与男科病的发生亦关系密切，临床治病注重肝郁，是抓住了治病之关键，符合男科临床的治疗趋势，因此当仔细辨证[9]。肝在男科病中，以肝气郁结最为常见，喜用小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散及逍遥散等化裁治疗，重在调畅肝气，疏解肝郁，并善用玫瑰花、合欢花、绿萼梅、佛手花等轻灵疏肝之品，以及生谷芽、生麦芽、广郁金、刺蒺藜等疏肝理气之物[10]。对于部分患者表现为口干口苦、胸胁胀痛、嗳气不适、头目胀痛等，为肝郁化火伤阴证，可化裁加入牡丹皮、赤芍、栀子等清火药，并加石斛、生地黄、西洋参等降火滋阴之品。若兼湿热者，可予四妙散、萆薢分清饮、龙胆泻肝汤化裁。戴宁常言，肝肾同源，肝郁不舒则影响肝血与肾精的相互化生，因此疏肝、补肝常能发挥补肾之效果。对于肝肾同病者，以肾虚肝郁、肝肾阴虚、肝肾不足等最为常见，可将诸药据证合用，或以补肾为主，或以治肝为主，总以肝肾同求。

1.3 脾虚型 《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”此中气通常指中焦脾胃之气。脾胃居于中焦，斡旋气机升降，中气虚衰则斡旋无力，气不升举而陷下，脾之升清降浊异常，清气不升则下为“飧泄”及小便异常。李东垣创制补中益气汤，通过大补脾胃以复中气。岳甫嘉《妙一斋医学正印种子编》第三则医案载一男子脾伤而不育，论治便从中焦脾胃入手，借补中益气汤大补中气，复脾胃之运化，调机体之失衡。戴宁认为，脾虚亦是导致不育症的重要因素，古人生活条件差，常有饥劳伤脾者，使得后天之本失却不断运化水谷精微以充养先天肾精、进而保证其“主生殖”机能的作用，导致不育症的发生。现代饮食条件较以往大有改善，但一些不合理的减肥方式，亦表现为饥劳伤脾、营养不良等脾虚症象。另如作息失常、熬夜及服用药物或手术耗伤等皆可影响机体正气，致使脾胃中焦之气不足[11]。临床见许多不育症患者并不表现为一派湿热之象，反而表现有神疲乏力，易汗出，舌淡或胖，边有或无齿痕，苔薄白，脉弱等，此为脾胃虚弱之中气不足证表现。故戴宁主张补肾亦当补脾，不育症亦当补益中焦，临证治疗脾肾亏虚型不育症，喜用补中益气汤、归脾汤、四君子汤、圣愈汤等，诸方之中多有人参、黄芪、炙甘草等补中益气之属，或白术、茯苓、陈皮等健脾益气之品，或兼当归等活血补血之物。戴宁所创十六味补肾益精汤，其中便不乏党参、黄芪、茯苓、山药等健脾之品。健脾之中亦不忘补肾，戴宁常化裁加入二至丸、六味地黄丸及五子衍宗丸中的部分药物，重视肾精。

1.4 湿热瘀结型 导致不育的疾病，如脓精症、死精症、精囊炎及慢性前列腺炎等，常有湿热蕴结的因素存在，若患者嗜食肥甘厚味，食物积滞，则有碍于脾胃的运化，脾不运水则化而为湿，湿邪久稽，蕴而化热，故成一派湿热蕴结之象；或正气虚或起居不慎，则易外感湿热之邪而蕴结体内。湿热之邪蕴结精道，阻碍气血之运行，痹阻日久则形成瘀血，湿热瘀阻滞精道，瘀留日久，化热化脓，或新血不达，组织缺血，腐败为脓，故有脓精之症；精室失去气血之濡养，精子失去营养支持，故又见死精。戴宁治疗湿热瘀结所致的不育，主从清热利湿化瘀立法，常以仙方活命饮、龙胆泻肝汤、萆薢分清饮等化裁[12-13]。仙方活命饮具有清热解毒、活血止痛之效，稍配伍利湿之品，于湿热瘀结之证尤宜。戴宁更善于博采众长，根据徐福松萆菟汤制方思路，自创益肾清精汤，药用萆薢、菟丝子、枸杞子各15 g，茯苓、当归各12 g，覆盆子、赤芍、龙胆草、车前子各10 g，五味子、川芎各9 g，清热、祛湿、化瘀、扶正兼顾。此外，戴宁善将秦皮、益母草、败酱草、豨莶草、生地榆、生薏苡仁、泽泻等灵活组合配伍以清热利湿，片姜黄、虎杖、刘寄奴、茜草、桃仁、川牛膝等以活血化瘀。活血化瘀对男科病的治疗颇有益处，但化瘀要有度，过度则易伤及正气，反而无益，故方中常加用茯苓、黄芪、白术等，化瘀药用量亦多9 ～15 g，总以中正平和为要。不育症病因多样、病机衍变复杂，往往多脏同病、多实邪合而致病，如脾肾湿热、肝肾血瘀等，在把握诸相对单一证型论治方法的前提下，据证合理化裁，尤其善用一些多功效药物，合理控制药味，保证疗效。

2 中西结合，共同助力生育

2.1 现代仪器检查辅助中医四诊 不育症并非独立的疾病，而是受多疾病、多因素的影响，单论男性方面，如少精子症、死精症、无精症、弱精子症及畸形精子症等精子异常性疾病，阳痿、不射精症等功能性或器质性疾病，染色体异常、先天性睾丸缺如及隐睾等先天性疾病，以及输精管、射精管及附睾梗阻、生殖道炎症和损伤等精道异常性疾病，均可影响精子的质量、数量和精子运行的通道，导致不育的发生。因此临证治疗不育症患者，要摆脱“不育症”这一病名的陷阱，积极寻找疾病发生的根本原因，如具体导致少、弱、无、死精或免疫问题的根本原因是什么，同时需要结合患者生活的环境、饮食的偏好、作息的规律及相关化验等方面进行综合考虑。单纯运用传统中医四诊对于不育症程度的诊断不佳，应重视现代检测仪器的使用，以相关化验和检查作为中医四诊的延伸，并通过辨精，观察精液的量、质、性状等途径辅助确立证型[14]。如初诊患者，在排除了部分功能异常性因素后，常令其行精液常规、精子DNA 完整性、精浆生化、血抗精子抗体的检查；考虑存在前列腺炎、精囊炎、附睾炎等疾病的患者，以泌尿系彩超作为辅助诊断；无精症患者当检查染色体情况；输、射精管及附睾梗阻所致无精症，又当通过手术治疗进行疏通。

2.2 中药与西药联合使用 在男性不育的治疗上，应中西药物结合使用，以保证疗效。如对于雌激素较高患者，可能存在睾丸体积偏小、少弱精、无精等，在运用补肾中药时，更可加用氯米芬、他莫昔芬以抵抗雌激素，并予以十一酸睾酮、注射HCG 和HMG 等促进雄激素的形成，升高其含量；而对于精子DNA 碎片率大于15%者，又嘱其饭中服用左卡尼汀，以提升精子质量；对于合并精索静脉曲张者，可用地奥司明、迈之灵等；合并早泄或抑郁者，加用舍曲林、帕罗西汀等；支原体感染者，又当合理运用抗生素治疗；高泌乳素血症者，需要常服溴隐亭以合理控制泌乳素水平。影响不育症的因素较多，其兼见症状亦多，合理运用西药协助清除病因，不唯中药一法，亦不失岐黄之义。

3 避免焦虑恐惧，调节情志饮食

焦虑严重影响男性生殖，一方面是对性知识的缺乏而性生活无法完成或质量不佳，或因精液检查质量差，或病程迁延，或各方面压力而出现焦虑，另一方面是焦虑状态对内分泌的影响，导致下丘脑-垂体-性腺轴的功能异常。避免焦虑、恐惧是诊治男性不育有力的非药物疗法，部分患者往往在接受了正确的引导后，未用药物而孕育成功。王琦[15]认为，精液检查仅仅是一个参考的指标，虽然某些指标低于一定标准便可诊断为不育症，但亦不乏部分指标低而其妻怀孕者。戴宁亦认为，不育症的治愈标准在于女方怀孕，而非各项检查指标正常。因此要对患者进行正确的观念引导，积极治疗。戴宁常嘱患者通过音乐疗法、运动疗法，转移注意力，缓解压力，放松心情。有时男性配偶甚至父母陪同就诊者，更对其配偶及父母进行疏导，少予压力等。此外，饮食习惯的异常，如过食辛辣刺激、油腻、杀精的食物，对于精子的生成亦有较多影响，因此除了饮食清淡外，患者应少食苦瓜、咖啡、芹菜等杀精之物，多食红枣、腰果、桂圆、花生、莲子、瓜子、核桃等坚果类食物，辅助改善精子质量。

4 男女同治，合理把握受孕时间

《诸病源候论·妇人杂病诸候二》言：“夫病妇疾皆使无子。”部分男性患者在精子得到显著改善后，夫妇仍不能孕育，女方进行相关检查，发现存在月经不调、排卵障碍等情况。因此戴宁主张男女同治，男性肾精与女性经卵同调，既可提高怀孕效率，又能避免患者单方面治疗的压力。女性排卵期是受孕最佳时期，因而计算女性排卵期对于生育尤为重要。对于月经正常的女性，一般在月经周期的第14 天前后排卵。若月经周期异常，因黄体期为固定的14 d，可将一个月经周期的时间减去14 d，即为排卵的时间；而男性在备孕期间，更要忌油腻、戒烟酒，营养健康饮食，在预估的女性排卵日前3 ～5 天禁欲，并在排卵日的前2 d 及后2 d 分别试孕。

5 病案举例

李某，男，29 岁。2019 年3 月17 日初诊。结婚2年未避孕未育，女方30 岁，检查正常。男方形体偏瘦，神疲乏力，有晨勃，性欲低，勃起不坚，1 月性生活1 ～2 次，伴有性生活后腰酸，冬日手脚冰冷。平素小便频，约30 min 1 次，夜尿1 ～2 次，大便不成形。工作压力大，结婚2 年未育，家人催促。查体：生殖器外观无异常，左侧精索静脉二度曲张。余无不适。精液检查示：精液量2.0 mL，液化时间＜30 min，A级精子8.0%，B 级精子15.3%，C 级精子30.6%，D级精子46.1%，畸形精子率57.8%，其余正常。舌质胖淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉缓。西医诊断：男性不育症。中医诊断：无子。证型：脾肾阳虚型。拟方：十六味补肾益精汤化裁。药物如下：鹿角胶10 g，党参15 g，黄芪15 g，淡附片9 g，白术15 g，覆盆子10 g，茯苓30 g，五味子15 g，枸杞子15 g，菟丝子10 g，车前子10 g，当归15 g，沙苑子10 g，淫羊藿15 g，山药15 g，川芎9 g，路路通10 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚各1 次。嘱适度锻炼，放松心情。

2019 年3 月24 日二诊：诉服药1 周后，诉尿频、神疲改善，性欲及勃起未见明显改善，服药期间无性生活。淫羊藿改为20 g，再进14 剂，服法同前。服药期间逢女方排卵期，嘱排卵期前后各试孕1 次。

2019 年4 月7 日三诊，诉勃起改善，性生活时间有明显延长，神疲乏力改善，性生活后腰酸改善，排卵期前后各同房1 次，但未怀孕，伴有晨起口干，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。本次复查精液示：A 级精子14.1%，B 级精子27.8%，C 级精子26.6%，D 级精子31.5%，畸形精子率49.6%，余无异常。前方去淡附片，加生地黄10 g，麦冬10 g。14 剂，水煎服。嘱放松心情，自我减压，继续试孕。

患者继续坚持服药4 个月，所用方药主用十六味补肾益精汤化裁，注意滋养肾精，脾肾兼治，防止阳药耗津。并2 周检查1 次精液常规，作为四诊辅助。患者精子质量逐步提升，2020 年11 月20 日电话告知其妻已怀孕2 个月。

按：本案患者不育兼有阳痿、性欲低下、大便不成形等症状，辨证当属脾肾阳虚，故以十六味补肾益精汤化裁，此方由五子衍宗丸、四君子汤及部分补肾阳药组成，因患者有二度精索静脉曲张，故加川芎、路路通适度化瘀。诸药合用，脾肾兼顾，重在益精。二诊时药中病机，增加淫羊藿用量以提升性欲。三诊时患者精子质量显著提升，症状亦有改善，但诉口干，恐补阳之热药耗伤阴津，故去淡附片，加生地黄、麦冬滋养肾阴。后续则注重改善患者脾肾阳虚体质，以十六味补肾益精汤为主方适证化裁，不久得子。