宋 雯，丛慧芳

（1. 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150000；2. 黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150000）

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡数量和质量[1]，代表了女性的生育能力。卵巢储备功能下降是卵巢产生并发育成熟优质卵泡的能力下降。卵巢储备功能下降，若不及时干预，有可能发展成卵巢早衰[2]。中医学中并没有卵巢储备功能之名，从临证症状来看，可从“月经后期”“月水先闭”“闭经”“不孕”等论治。“经水出诸肾”，故后世医家多从肾入手，依虚实两端治疗。丛慧芳教授根据多年临证经验，认为本病发病机制除与肾密切相关外，心、肝在辨证论治中同样起重要作用，并经临床验证取得一定疗效，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 与心肝关系密切 丛慧芳在治疗本病时注重生活习惯、情志因素与疾病的关系，认为现代诸多疾病的发生发展与生活、情志密切相关。《黄帝内经》曰：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰矣”[3]。长期熬夜、起居无常导致心神失养。“诸血者，皆属于心”，心主血脉这一理论表现在2 个方面，一是摄心化血，即“奉心化赤”。二是推动和调控血液，输送水谷精微到四肢九窍。若心的生理功能失调，心气输布功能失常，气上迫于肺，心气不得下通，体内水谷精气运行不利，日久瘀滞，胞宫蓄溢失常，导致月经先后不定期甚至闭经等。月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心络于胞中。心为君主之官，胞宫和肾都服从心的调节[4]，若水火既济失调，阴阳不相顺接，心阳不能下温肾水，心肾不交，则心与胞宫相连的通道堵塞。《女科经纶》曰：“夫人月水本于四经，二者冲任，二者手太阳小肠、手少阴心。”《素问·阴阳别论篇》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”都说明了心在其中的重要作用。笔者临床接诊时发现患者多为三十多岁的家庭妇女，多伴家庭、工作等多重压力[5]，导致心失所养、心脾两虚[6]、肝气郁结等证。平素情志不畅则肝主疏泄失职，气机不利，水谷精微布散化生减少。五志过极皆化火，气行不畅，郁而化火，火灼津液，导致津血不足，冲任失养，从而月经量少。又或火灼津液，炼液成痰，痰阻脉道，脉行不利，周而复始，出现月经先后不定期，甚至闭经等。

1.2 现代例证 关于卵巢储备功能下降的诊断尚无统一标准，窦卵泡计数（AFC）＜5-7 或者抗苗勒氏管激素（AMH）＜0.5 ～1.1 μg/L[7]，由于AFC 造价过高，AMH 应用不算普遍，临床多用激素水平测定，其中10 IU/L ＜ b FSH ＜ 40 IU/L 结合B 超等方法诊断[8]。现代研究证明[9]肝脏生物代谢紊乱，可影响FSH 表达。情志刺激，精神波动等负面情绪都会使下丘脑促性腺释放激素增加，导致高促性腺激素，表现为LH、FSH 增加，雌激素减少等[10]，日积月累，可导致卵巢储备功能下降，甚至下丘脑性闭经。丛慧芳根据多年临床经验提出，肾精亏虚是卵巢功能下降的中后期病机之一，多数患者在早期并无明显肾阴阳不足症状，大多数患者出现心烦易怒，寐差，肝气不舒等心、肝两脏的症状，故认为情志不遂、起居生活不利导致的心神失养、肝气郁滞是本病的早期的基本病机之一。

2 从心肝论治卵巢储备功能下降

现代社会科技迅速发展，工作压力日益增大，导致卵巢功能下降的发病率逐年增高，发病人群日益年轻化，若不及时干预可逐渐发展成卵巢早衰（POF）。西医主要是运用激素治疗[11]、人工周期序贯疗法等，如安宫黄体酮、克龄蒙、脱氢表雄酮等药物[12]。但西药治疗不能阻止疾病的进一步发展，对疾病的预后治疗也很局限。中医运用整体观念，辨证论治，审阴阳、辨虚实。结合中医特色针灸、耳穴、穴位埋线、保留灌肠等治疗手法，体现中医优势。丛慧芳从心、肝两脏出发，提出宁心安神，疏肝理气之法，结合心理健康辅导等方法，一人一方，对症治疗。

2.1 宁心安神，益气养血 《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”张介宾曰：“血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，而灌溉一身”[13]。《血证论·脏腑病机论》中也说道：“心乃生血之源泉，出神之渊海。”心安神定，生血之泉源源不绝。都说明的心在化生输布血液上的重要地位。现代研究证明，卵巢储备功能下降的患者卵巢基质血流和各项血流指标均明显低于正常卵巢，进一步证实了卵巢血液供给不足的问题[2]。心主神明，现代女性压力不输于男性，长期精神紧张，压力过大不仅影响下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，也可直接作用于卵巢，造成排卵障碍，甚至闭经等[14]。丛慧芳常以归脾汤为基础方加减治疗本病，取其母令子实之意。心火旺盛者加竹叶、莲子心清心降火；心神不宁者加合欢花、远志宁心安神；心阳不足者加附子、干姜佐以补肾菟丝子、桑椹之品，达到心肾相交，水火既济之效；心气不舒，呃逆不畅者加枳实、枳壳破气开郁；虚热烦躁者加青蒿、醋鳖甲清虚除烦。

2.2 疏肝理气，调畅气机 《临证指南医案》云：“女子以肝为先天。”肝经经络走位，绕阴器、抵少腹联络冲任二脉，与月经生理关系密切相关。《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留。”见肝之病，当先实脾，脾为气血生化之源，木克脾土，常用以逍遥散为基础方加减，以收疏肝健脾之效。肝失疏泻，气机郁滞，气郁日久化火，火性炎上，易袭阳位，导致偏头痛，多加白蒺藜、夏枯草清肝降火。若肝阴不足，阴血亏少，加女贞子、墨旱莲滋补肝阴。肝为刚脏，肺为娇脏，木侮金，肝火灼其身，肺朝百脉失节，津液不能输布下行，津血同源，冲任不畅，多加沙参、麦冬等滋肺阴，并稍加何首乌以达金水相生，水旺火自熄之意。月经是女性体现卵巢功能的外在表现，现代实验证实养肝活血法可使闭锁的卵泡发育成熟，并且提高E2含量，降低LH、FSH 水平，从而改进和完善卵巢功能[15]。

3 病案举例

杨某，女，37 岁，2019 年8 月12 日初诊。主诉：月经量少8 月余，近3 个月点滴即止。现病史：2018年8 月无诱因阴道流血不止，于哈尔滨市某医院行诊刮术，术后血止，并口服优思明3 个月，停药后，月经恢复正常周期，量少，经期1 天，点滴即止，色黯，平素脾气暴躁，心烦易怒，烦躁憋闷，腰膝酸软，面色萎黄，口干，眼干眼涩，寐差多梦，小便频数色黄，大便时干时稀，舌边尖红，苔白，脉弦细。B 超：子宫内膜0.3 cm。月经见血第二天空腹测量性六项FSH：34.41 IU/L。妇科检查：小阴唇发育欠佳，阴蒂欠饱满，宫颈二度糜烂，子宫前位，略小于正常，双附件正常。处方：沙参、麦冬各15 g，制何首乌20 g，冬葵子15 g，沙苑子10 g，紫石英15 g，郁金10 g，神曲15 g，川楝子15 g，夏枯草15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，山药30 g，山萸肉15 g， 竹叶、莲子心各15 g，7 剂，水煎服，日1 剂。结合中药保留灌肠，用自拟经验方“红Ⅲ号”：红藤30 g，败酱草20 g，三棱15 g，莪术15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，海藻20 g，昆布20 g，连翘20，橘核15 g，荔枝核15 g，夏枯草20 g，紫花地丁15 g，土茯苓15 g。

二诊（2019 年8 月19 日）：心胸烦闷、小便色黄缓解，加熟地黄15 g，香附10 g，续断15 g，14 剂，服法同上。

三诊（2019 年9 月4 日）：腰背有力，面容焕发光彩，心胸开朗，月经未至，自诉有少量蛋清样白带，减竹叶、莲子心，加菟丝子100 g，服用7 剂。

四诊（2019 年9 月12 日）：月经来潮，血量较之前明显增多，经期3 d，见血第二天复查性六项FSH：17.1 IU/L。之后持续治疗3 个月经周期，患者月经35 d 一行，经期3 ～4 d，经量明显较治疗前增加，患者对疗效表示满意。

按：患者平素脾气急躁易怒，经常与孩子因学业问题发生口角，加之工作繁忙，导致肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，火灼津液，暗耗气血。初诊时以疏肝降火，补肾宁心为治则，用川楝子、夏枯草清肝火，莲子心、竹叶清心火，沙参、麦冬补肺阴，再加补肾之何首乌取金水相生之效；肝肾同源，同属下焦，加山药、山茱萸补肝肾之阴；又恐以上寒凉滋阴之效果太过，再入冬葵子、沙苑子、紫石英补肾助阳，使阳生阴长。二诊症状有所改善，但效果不明显，考虑患者久病气机不利，可能伤及血分，加行气补血之熟地黄、续断、香附。三诊患者正传精神状况明显好转，并有蛋清样白带，白带乃肾精下润之液，满而溢，考虑患者肾精已然充足，再入大剂量菟丝子取绵上添花之意，使经间期阴精至极而转阳，即助重阴转阳。配合中药灌肠，效果显著。