尹 玥，孙 伟，丁绍芬

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

慢性肾脏病是由各种原因导致的慢性肾脏结构和功能障碍，相当于中医学中的肾劳、关格、癃闭、溺毒等病。本病病机错综复杂，多由慢肾风、消渴等病，或失治误治，或反复感邪而不断进展，迁延难愈。临床上常见水肿、血尿、蛋白尿，或伴气喘、咳嗽等症，治疗需辨别标本虚实，抓住主要病机，对症用药。孙伟教授从医多年来潜心研究，博采众长，对肾病治疗具有独到见解，以简驭繁，将慢性肾脏病的病机高度概括为“肾虚湿热（瘀）”，提出治疗慢性肾脏病需兼顾肺肾，在临床中往往能取得良好疗效。

1 金水相生的理论基础

从五行上来看，肺属金，肾属水，金水相生，肺金与肾水互资互助；从经络上看，肺肾之间经脉相连。肺与肾主要在水液代谢、呼吸运动及阴阳互滋3 个方面相互协调。

水液代谢方面，肺与肾相互依存，共同完成水液代谢。肾主水，人体内的水液通过肾阳的蒸腾气化，上归于肺，肺气运行，通调水道，宣其轻者布散全身，降其浊者下归于肾与膀胱。肺的通调水道依赖于肾阳的蒸腾气化，而肾主水功能的发挥，有赖于肺的宣发肃降。严重水肿的病人往往伴见喘息，甚则喘满不得卧。此因肾病及肺，子病犯母， 其标在肺，而其本在肾。

呼吸运动方面，肺主呼气，肾主纳气，肺的呼吸功能需要肾的纳气协助。对于慢性肾脏病伴气喘短息的病人，需知“肺为气之主，肾为气之根”。一方面，外感、内伤均可致肺气上逆，宣降失职；另一方面，肾病日久，肾不纳气，气失所主，可见呼多吸少，气不得续，甚至动则喘甚。

金水相生还体现在肺肾阴阳互滋。金为水之母，肺阴充盛则下输于肾， 使肾阴充盈；肾阴肾阳为五脏阴阳之本， 肾阴肾阳充盛，则上滋于肺，充养肺之阴阳。肺病日久，耗气伤津，肺阴不能下资于肾；或肾病日久，子病及母，肾之阴阳不能上资于肺，则肺亦伤，而致肺肾同病。

2 从金水相生论治慢性肾脏病

2.1 补益肺肾，益气固表 孙伟将慢性肾脏病的病机概括为“肾虚湿热（瘀）”，认为本病治疗当以益肾清利，活血泄浊为大法，且需兼顾肺肾。慢性肾脏病患者（尤其是终末期患者），由于饮食控制，毒素蓄积引起厌食和微炎症状态等影响，易造成营养不良、免疫力降低，患者更易受到病菌侵袭， 发生感染。

肾病患者由于禀赋不足、肺气素虚，或肾病日久，正气不足，往往较普通人更易感受外邪而发病，外感又常常加重肾病病情。因此本病患者当重视补益肺肾，益气固表，使“正气存内，邪不可干”。张仲景《金匮要略·血痹虚劳病篇》中提出：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”方中薯蓣、人参、阿胶、白术等补益气血，桂枝、防风、柴胡共疏三阳经之邪气；正虚邪侵，气机升降出入紊乱，加桔梗、杏仁调节气机升降。薯蓣丸药方较大，药量较多，邪正兼顾，阴阳气血俱补，与本病本虚标实，虚实夹杂，病位涉及五脏，病理产物多样等病证特点相符。研究发现[1-2]，慢性肾脏病患者无论有无外感，运用薯蓣丸治疗均可在一定程度上改善症状，提高生活质量。虚体患者平素亦可予玉屏风散或八珍汤加减以补益气血，达到调和阴阳，补气固表的目的。

2.2 解表祛风，清利肺卫 “伤于风者，上先受之”，风邪入侵，往往首先表现为肺部症状。肺主皮毛，风邪侵袭肺卫，肺卫失宣，出现咳嗽咳痰、鼻塞流涕、咽痒咽痛等肺经症状；风邪损伤肾络造成的水肿也往往以面肿为先。无论风寒风热内袭于肾均可导致血尿、蛋白尿和水肿。风寒侵袭肺卫，肺气失宣，水寒不散，入里伤及肾阳；或风热上受，搏结咽喉，肺气失于宣降。风气入里伤肾，肾络受损，可见血尿；风邪开泄，肾失封藏，精微失固，形成蛋白尿；肾开合失司，水湿泛溢肌肤，发为浮肿。

风邪入肺，症见鼻塞流涕、咳嗽咳痰、恶寒发热，辨证属风寒感冒者予麻黄、荆芥、防风等；风热偏盛者，加金银花、连翘、黄芩等。咳痰量多色白，加法半夏、茯苓健脾化痰；痰黄量多者加贝母、桔梗、桑白皮清肺化痰。咳逆上气而喘，加苦杏仁、紫苏子降气平喘；咽痛明显，加射干、蝉蜕、僵蚕、马勃、牛蒡子清热利咽。肺病日久，肺气虚耗，气不载津，发展为肺气阴两虚，症见口干口苦，舌面光滑少苔，加玄参、麦冬。

孙伟认为，临床上当慢性肾脏病病人出现肺经症状时应予以重视，在病人自觉将要感冒而未感冒时，即可予中药扶正驱邪。若待风邪入里，往往肾病已重。出现外感症状时切忌滥用抗生素和激素，容易掩盖症状，造成耐药，强调运用中药调动人体自身正气，抵御外邪。

2.3 宣肺利水，提壶揭盖 慢性肾脏病早中期多以水肿为主要表现，风邪侵袭肺卫，肺气不利，通调水道失职，或入里传肾，肾开合失司，水湿泛溢肌肤，发为水肿。风水相搏而致的水肿，症见眼睑浮肿，来势迅速，或伴恶寒发热，小便不利等，可以采用宣肺利水的方法，多以越婢汤或防己黄芪汤加减；水湿为主，下肢水肿明显，伴见颜面浮肿，可予五苓散加防风、羌活。

对于部分小便不通的患者，也可取提壶揭盖的方法，上窍通则下窍之水自出。肺主气，为水之上源，肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器的气化功能，出现喘促胸满、小便不利、浮肿等症。提壶揭盖法通过激发和恢复肺本身“通调水道”的功能， 使膀胱气化功能恢复而小便自出。常用药对如桔梗配伍牛膝，桔梗上行，入气分，牛膝通下，入血分，二者相伍，升降兼顾，气血同治；或配伍麻黄、杏仁宣通肺气，开发腠理，对于表证伴见小便不利者尤宜。也有用补中益气汤加减治疗者，取其升麻之升提，清升浊降，气化复常，则小便通利。

2.4 发汗解毒，泻肺通便 肾病后期，肾脏结构破坏，排泄功能障碍，代谢废物潴留在体内， 不断蓄积，产生中毒症状。对于肾病体内浊毒较甚的病人，孙伟常通过发汗、通下等方法增加邪毒排出，使邪有出路。

“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合”，通过微微发汗使外感风、寒、湿、热及内蕴之水毒随汗出而解的方法，常用于水肿兼有表证，或水肿病程较短者。《素问·汤液醪醴论》中提出，“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府”，仲景进一步提出，“腰以上肿，当发汗乃愈”。除用中药轻清发散，还可配合热浴、泡脚等方式发汗。

肺与大肠相表里，若肺失清肃，津液不能下达，可致大便困难；肺气虚弱，推动无力，则大便艰涩不行。现代医学提出肠肾轴的概念[3]，慢性肾脏病患者因肾功能减退，体内代谢废物不能及时排出，肠道菌群失调，可加剧肠源性尿毒素的合成并加重肾损伤；另一方面，肺病可引起肠道内双歧杆菌显著减少，肠道菌群失调又使肠源性毒素入血，通过血液循环损伤肺脏；肠道菌群的失调又引起肾功能衰退[4]。因此构成了肺-肾-肠轴，肺脏在其中具有重要地位。肺-肾-肠相互关联，任何一脏腑受邪均能影响此轴其他脏腑的正常生理功能。泻肺通便法通过肃降肺气，加强肠腑传化功能，祛除体内浊毒。临床上，对于肾病日久，湿浊瘀毒蓄积者，常用枳实、大黄泻肺通便，或联合中药灌肠，使大便达到每日2～3次。孙伟提出，对于浊毒较甚者，即使患者无便秘亦可酌情予制大黄，使每日大便次数不超过3次即可，用大黄意不在通便，在于取其泄浊解毒之功。

2.5 分清标本，随症施治 孙伟将慢性肾脏病的病机总结为肾虚湿热（瘀），治疗大法为益肾清利，和络泄浊。孙伟治肾而不拘泥于肾，注重辨证施治，整体调摄。临证时往往结合本病各期患者的不同表现，随症施治。

临证时首先应分清标本。本虚多为肺脾肾等脏气亏虚，以肾为主，多见疲劳倦怠、腰酸乏力、头晕耳鸣等症；病理因素主要为湿毒瘀，湿邪以水肿、纳差、身体困重、苔白（黄）腻为辨证要点；瘀血以唇甲青紫、舌紫暗、舌下瘀脉、脉涩为辨证要点。

本病患者容易因外感而诱发或加重病情，对于有肺脏基础病，或肺气素虚，容易感冒的患者，当在益肾清利的同时兼以补肺；若已见外感症状，治疗不应拘泥于肾，应辨别风寒风热之偏盛，随症治疗。本病患者出现水肿、癃闭等水液代谢失常，可通过调节气机，气化则湿化，促进水液排出；还可结合宣肺发汗、泻肺通便等法推动毒邪的排出，使邪有出路，增强扶正祛邪之功。

3 现代医学的相关佐证

慢性肾脏病病情常因感染而诱发或加重，如IgA肾病患者常在呼吸道或肠道等粘膜感染后发病，现代医学认为，IgAN 发病机制与黏膜免疫产生大量Gd-IgA1，与抗体结合形成免疫复合物，继而激活炎症细胞浸润、增殖反应相关。SIgA 是人体粘膜免疫的主要抗体，由胃肠道、呼吸道及泌尿生殖道等处的黏膜分泌，具有防御功能，是肺主卫气的重要物质基础之一[5-6]。IgA 肾病患者血清和尿液中的SIgA 水平与临床表现、肾脏损伤相关，相关靶向治疗效果尚需临床验证。中医通过补气固表，增强机体免疫，减少反复黏膜感染，进而减少炎症反应，延缓肾脏损伤[7]。

同时，本病患者往往存在免疫功能紊乱， 包括免疫抑制，容易感染和免疫激惹。中药对人体免疫具有双向调节的功效，能增强人体免疫力，减轻炎症反应，延缓肾病进展[8]。冬虫夏草最早记载于《本草从新》，言其能 “保肺益肾， 止血化痰， 已劳嗽。”《本草纲目拾遗》中记载其“性温和， 补精髓， 此物保肺气。以酒浸数枚啖之， 治腰膝问痛楚， 有益肾之功， 宜中老年人”。慢性肾病患者病程较长，后期往往肺肾俱虚，长期服用冬虫夏草，具有纳气平喘、增进食欲、改善免疫力、延缓肾病进展等作用。一项研究[9]观察冬虫夏草制剂治疗慢性肾功能不全患者，发现4 ～8个月后治疗组的T细胞亚群较前明显提高（P＜0.01）。现代研究认为，冬虫夏草对免疫功能具有双向调节作用，对肾小管上皮细胞具有明显的保护作用，改善肾脏纤维化[10]。

孙伟在临床中善用黄芪，几乎每方必用，常言其能补中气，又益元气。黄芪味甘， 性微温， 入肺脾经，张元素总结其能“补诸虚不足，益元气，壮脾胃，去肌热，排脓止痛， 活血生血， 内托阴疽，为疮家圣药”。黄芪的化学成分丰富，药理作用非常广泛，具有心肌保护、免疫调节、抗衰老、肾脏保护等作用。一项联合黄芪甲苷和百令胶囊治疗慢性肾脏病透析伴感染患者的研究表明[11]，黄芪甲苷联合百令胶囊可显著降低肾衰竭维持透析感染患者血清炎症水平，提高免疫功能，值得进一步研究。

4 病案举例

陈某，女，76 岁，2018 年11 月就诊。患者50 年前出现全身水肿，于当地医院查尿蛋白3+，隐血3+，管型3+，肌酐130 μmol/L，予中药调理后水肿消退。后定期复查尿蛋白阴性，隐血波动在+～2+。就诊时，双下肢轻度水肿，怕冷，咳嗽无痰，咽干，不欲饮，偶有反酸嗳气，心悸，不易入睡，纳少，食欲不振，大便日行2 ～3 次，不成形，夜尿2 次，尿沫少。既往“慢性阻塞性肺病，冠心病，高血压病”病史。舌淡红，苔白腻，脉细弦。辨证属肺肾阳虚，水湿内停，治以补益肺肾，活络泄浊。处方：生黄芪30 g，潞党参15 g，炒白术15 g，淮山药15 g，制苍术15 g，老苏梗12 g，广郁金15 g，川芎15 g，炒当归15 g，虎杖20 g，石韦20 g，厚杜仲20 g，续断15 g，鸡血藤20 g，狗脊15 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，川桂枝10 g，淡干姜10 g，制香附10 g，葛根15 g，甘草4 g，神曲20 g。上方14 剂，日1 剂，每日3 次，水煎服。服药1 月后下肢水肿消退，诉遇冷后流清涕，咽干不欲饮，胸闷喘息时作，舌淡红，苔白腻。上方去山药、干姜，加煅龙骨15 g，制黄精15 g，干荷叶20 g，淡竹叶12 g。守方继进。后多次复查尿蛋白阴性，隐血-～+，血肌酐波动在55 ～70 μmol/L。患者下肢水肿未作，偶有乏力，咳嗽咽干较前好转，偶有头晕、胸闷。

按：本案患者年老体弱，久病肾气素虚，肺肾不足，水湿内停，故见下肢水肿、咳嗽无痰、咽干，阳虚故怕冷、胸闷，脾胃运化无力，故见纳少、大便不成形。方中党参、黄芪、白术等益肾健脾，桂枝、干姜等温肺化饮，苏梗、郁金、当归等行气活血。本案患者主诉虽多，然孙伟把握其主要病机，治以补益肺肾，活络泄浊，终见疗效。

5 小结

慢性肾脏病病机错综复杂，孙伟将病机概况为“肾虚湿热（瘀）”，并提出其治疗需兼顾肺肾。从生理上看，肺与肾经脉相连，共司呼吸，共同调节水液代谢，互资互助；病理上，肾病患者往往较普通人更易感受外邪而发病，肾病病情又常因外感而加重，故治肾亦当顾护肺。

慢性肾脏病病情常因感染而诱发或加重，可能与粘膜免疫诱发免疫复合物沉积相关；慢性肾脏病患者往往存在免疫功能紊乱，如多夹杂上呼吸道感染，而中药能增强人体免疫力，减轻炎症反应，具有双向调节免疫的作用。同时，现代医学提出肺-肾-肠轴的概念，肠道菌群失调可致肠源性毒素入血，损伤肺脏的同时引起肾功能衰退，而中医通过泻肺通便法肃降肺气，改善肠道功能，并促进尿毒症毒素排出。

慢性肾脏病应治以补益肺肾，活血清利。对于有肺脏基础病，或体虚容易感冒的患者，当在益肾清利的同时兼以补肺；若伴随外感症状，当辨别寒热之偏盛，随症治疗。出现水肿、癃闭等水液代谢失常者，在急则治标、缓则治本的基础上，可通过宣降肺气，促进膀胱气化功能的恢复，使水液排出；体内水毒积聚者还可结合宣肺发汗、泻肺通便法推动毒邪的排出，使邪有出路。运用补益肺肾，清利泄浊之法治疗本病可取得良好疗效，较传统方法更能全面兼顾患者症状及预后，对临床实践具有指导意义。