李湘蓝，金小晶

（1.南京中医药大学研究生院， 南京 210023；2.南京市中医院脾胃病科，南京 210001）

反流性食管炎是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致不适症状和（或）并发症，且存在食管黏膜破损一种疾病[1]。中医药治疗通过调节胃肠激素、改善胃肠动力、降低炎症因子水平，减轻食管粘膜炎症取效[2-3]。金小晶系南京中医药大学教授，江苏省名中医，从医三十余载，治疗反流性食管炎颇有心得，笔者有幸侍诊，启发良多，现将经验总结如下。

1 追因溯机，胃气上逆为关键

反流性食管炎属中医“吐酸”“胸痹”“食管瘅”等范畴。现代医学依据胃镜检查，将食管归为其病变部位，而祖国医学认为食管上连咽，下接胃，咽为“胃之系”，咽、食管为胃受纳食物通道，参与传化水谷精微过程。因此，多认为本病的病位在食管和胃[4]。胃为六腑之一，因而具有“以降为顺”“以通为用”的特点。董建华的“胃降则和，不降则滞，反升为逆”观点是对胃生理、病理特点的高度概括[5]。金小晶结合经验认为反流性食管炎总以胃失和降、胃气上逆为关键，其病因复杂，多因饮食不节、情志不畅而出现食积、气滞、寒凝等病理表现，从而导致胃气壅滞，脏腑气机不通，不通则气逆，气逆则愈不通，使本病缠绵难愈。其发病脏腑，不外乎脾胃、肝、大肠。

2 通字立法，辨证论治

金小晶以“通”字立法恰中病机，其倡导的通法不拘泥于“通下”一法，审证求因，或温通，或疏通，或通降，并合用消导，且结合兼夹症，量体裁方，法正机圆，使食积、寒邪、气滞等病理产物消除，气血津液运行通畅，脏腑功能调和，达到腑通胃降、推陈出新的目的。

2.1 温通补虚，助胃纳脾运之健 此系脾气亏虚或脾阳不足，运化不及，气滞、湿阻、食积碍胃，临床多见反酸、反食、泛吐清水等表现。金小晶以吴茱萸汤加减补气健脾，温中助运，用药如太子参、炒白术、附片、高良姜、吴茱萸、炙桂枝、陈皮、法半夏。方中太子参补气健脾，复脾土升清之机；吴茱萸、高良姜、炙桂枝温中散寒，解寒凝气滞之弊；若寒像较甚者，更为附片、肉桂、小茴香温阳散寒；陈皮、法半夏理气健脾。如此脾胃得火而无寒凝之虞，气血通达则胃纳脾运自健，水谷得化。正如张景岳言：“人之饮食在胃，惟速化为贵，若胃中阳气不衰而健运如常，何酸之有?”若兼痰湿内停者，予茯苓、苍术、厚朴、藿香、佩兰等健脾燥湿消痰使通；若兼纳差者，予焦山楂、焦神曲、砂仁、白豆蔻等健胃消食使通。

此证型患者往往病程较长，病情易反复，金小晶遵叶天士所言：“凡久病必入络脉，……然非入络之方，弗能效矣”，认为方中若加通血络之品常可获画龙点睛之效，故常予三七、当归、川芎等活血通络，其与补气药合用补而不滞，与温中药合用温而不燥，通阳行血而浊阴不聚，胃病自解。

2.2 疏通肝气，畅周身气机 肝气郁滞，木不疏土，克脾犯胃发为本证，临床多见反酸、烧心、嗳气频频等表现。金小晶予柴胡舒肝散加减以疏肝解郁，理气和胃，常用醋柴胡、香附、郁金、白芍、陈皮、法半夏、当归、川芎。研究显示[6]，柴胡疏肝散能通过增加血中胃动素、降低餐前瘦素水平达到兴奋胃平滑肌活动，降低促肾上腺皮质激素释放激素，促进胃排空之效。其中柴胡、香附、郁金疏木气之郁；陈皮、半夏疏肝健脾消痰，抑木扶土，使木疏土达；白芍、当归、川芎养血活血，使疏中有滋，既补肝体助肝用，又能防止辛散耗气之品伤阴。甘爱萍[7]提出：“唯白芍能收敛阴气，摄纳而藏之，其色白宜脾，能于土中泻木，如此柔肝以助疏泄” ，金小晶用白芍亦即此理也。肝为肝脏，易化火生热，若肝郁化火者，金小晶以少量黄连、熟大黄清肝胃火、泻热通腑，因恐气火相争，热传阳明，故下不厌早，使邪出有路。若肝郁甚者，予川楝子、枳壳加强解郁宽中之效；若肝火炽盛者，予黄连、栀子、熟大黄增强清泻之力。全方配伍，土木相合，郁解中开，气血调达，全身枢机通利。

此外，不寐在此证型患者中极为常见。因肝气郁滞，肝失疏泄，气血失调，心神受扰，或肝郁化热，耗伤阴血，肝火上亢，可致热扰神明，即《病因脉证》云：“肝主藏血， 阳火扰动血室， 则夜卧不宁矣。”因胃食管反流患者具有精神心理障碍及生活质量、睡眠质量下降的表现[8]，金小晶认为若患者睡眠好转，反流性食管炎常可不治而愈，故临证予清热养血平肝之药，如当归、川芎、钩藤、合欢皮、煅牡蛎。

2.3 通下积滞，导邪出有路 食积肠中，气机受阻，胃失通降发为本病，以反酸、反食等不适突出。金小晶认为食积需分虚实。若实证者，当以通利之药攻邪，常以小承气汤加减以泻热通便，釜底抽薪，药用熟大黄、枳壳、厚朴；若食积不行，化热伤津，肠燥津亏，因实致虚者，则加用知母、大剂量生白术以增水行舟，益气健脾。其中白术最为妙用，《本草正义》言白术“能振动脾阳，而又疏通经络。然最富膏脂，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。 如此因势利导，畅通腑气，复其传化，则胃无上逆之气，诚如张子和所言：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌。”

2.4 合用消导，助腑气常通 金小晶认为，胃受纳腐熟的发挥是以通降功能正常为前提，临证特别关注患者大便情况。反流性食管炎需合用消导之法，以保持食饮常化、腑气常降的状态，予焦山楂、焦神曲消食健胃，善用熟大黄6 g 以缓通、润通，且以大便日一解、无便溏作为使用本药指针。此时不考虑是否存在痞、满、燥、实之症，是否存在正虚于内，因大黄经炮制后去其急下之性，无峻下伤气之弊，此即金小晶治本病“通即为补”思想体现。刘铁军[9]在脾胃病治疗中，对大便通畅、无腹部胀满者用少量大黄以去除体内病理产物的蓄积，金小晶应用熟大黄观点与其不谋而合。反流性食管炎被认为是胃肠动力相关性疾病[10]，且实验研究显示[11]，大黄对大鼠肠道运动有明显促进作用。因此，将消导法贯穿本病治疗始终，有一定的理论依据。

2.5 量体裁方，针对性强 金小晶强调本病患者证候复杂，常合并多种兼夹证，需量体量裁方，采取针对性治疗以获速效。若反酸、烧心明显者，予瓦楞子、乌贼骨、煅牡蛎和胃制酸护膜；胃痛者，加白芷、白芍、延胡索、九香虫行气止痛；嗳气明显者，加紫苏梗、香附、木香、砂仁行气和胃；纳差者，加焦楂曲、鸡内金，砂仁、白豆蔻健胃消食；口干者，加南沙参、玉竹、石斛养阴润燥；口苦者，加鸡内金、金钱草、玉米须清热利湿；咽喉不适者，加浙贝母、枇杷叶、木蝴蝶清热利咽；幽门螺杆菌阳性者，加黄连、黄柏、蒲公英、连翘清热燥湿解毒。

3 病案举例

覃某，男，47 岁，2019 年9 月18 日初诊。反酸、胸骨后隐痛2 月余，以餐后明显，时有胃脘部胀满，无烧心，无口干苦，纳少不知饥，大便3 ～4 日一解，质可，排出欠畅，舌淡苔白，脉沉细。2019 年8 月20日胃镜：反流性食管炎 A 级，慢性胃炎。中医诊断：食管瘅，脾胃虚寒证。治法：温中健脾，行气开胃。处方：干姜3 g，炙桂枝10 g，炙黄芪20 g，陈皮6 g，法半夏12 g，熟大黄6 g，焦山楂、焦神曲各20 g，山奈15 g。7 剂，水煎服，日1 剂。

2019 年9 月25 日二诊：胸骨后不适症减，偶有反酸，无明显胃脘胀满，恶食生冷，大便2日1次，质可，纳欠，舌淡红，苔白，脉沉细。虑其症减，腑气已通，但恶食生冷、纳欠，上方减炙桂枝，加肉桂3 g，附片6 g。14 剂，煎服法同前。

2019 年10 月9 日三诊：患者诉大便日一行，无粪结，食纳尚可，余症均减。守上方略加化裁30 剂巩固疗效。

停药1 个月后随访，患者无明显不适。

按：彭培初[12]提出：“不通乃百病之源，凡病唯求于通”。本例患者脾胃虚寒，运化不及，致中焦气滞，胃失和降。金小晶遵“虚者补之”“寒者温之”“土郁夺之”等理论，方中干姜，炙桂枝相合寓“少火生气”之义，通阳化气，气行则糟粕输；炙黄芪、陈皮、法半夏健脾行气，升举清阳；熟大黄通下腑气，推陈致新；焦山楂、焦神曲、山奈消食行气，通补相济。二诊时患者诉恶食生冷、纳欠，且舌脉未见改变，故予肉桂、附片、干姜增强散寒之力。全方配合，中焦温运，脾得升清，胃气自降，治切病机，效如桴鼓。