王桂彬，荆 琳，刘兴兴，尹炳驿，潘 丽，庞 博

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102；3.中国中医科学院广安门医院国际医疗部，北京 100053）

桂枝附子汤与白术附子汤见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤（即白术附子汤）主之”。综观《伤寒杂病论》，关于白术附子汤的记载共有两处，均为桂枝附子汤去辛散之桂枝，加苦温燥湿之白术而成。但《金匮要略》之白术附子汤诸药用量仅为前者的一半。然相比《伤寒论》而言，由于《金匮要略》散佚较多，故暂以《伤寒论》所载之方为蓝本进行探讨。

1 桂枝附子汤与白术附子汤方证的传统解读

1.1 病邪病位 历代医家对于两方病邪所在病位的注解见仁见智，多集中在风邪与湿邪、内湿与外湿盛衰之辨析。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦”，风湿之邪外犯，邪尚未离表，搏结于肌表；闭阻阳气，气血运行不畅，则见身痛而不能自转侧；“不呕不渴”说明邪未入少阳，阳明，病邪依然在太阳之表。邪气久居易循经入腑，而致膀胱气化不利；加之中土素虚，运化失司，外则营卫生化乏源，内则津液代谢失常，故出现“小便不利，大便反快”之证[1-2]。湿为阴邪，易伤阳气，表阳亏耗，气血不畅，故脉浮虚而涩。因此，本证属风寒湿邪痹阻肌表，表阳不足。桂枝附子汤属风重于湿之证，痹着肌表，阻滞营卫，气血不利。当以桂枝四两为君，旨在走表而祛风，与附子相配，有加强温通之意。且桂枝附子汤证当作为太阳病类证列于太阳病篇，提示其临床表现以表证为主，身痛恶寒之证多与太阳表证相似；而关于白术附子汤证，中医院校五版教材《伤寒论》认为是在服桂枝附子汤后，风邪已去，寒湿之气仍存留于体内，继服白术附子汤旨在温经祛寒，除湿止痛[3-4]，虽言及“风去湿存”的病机改变，但并未对白术附子汤具体之病位、病势作进一步详细阐释。

1.2 药物加减 关于该方药物具体加减，《伤寒论》较《金匮要略》更为详细。经方制方之法与遣方用药，均是为证情而设。两方所不同之处，一为大便硬，小便自利，则去桂枝；二为大便不硬，小便不利，则不去桂枝。如此看来，对仲景加减桂枝一味的理解，应当着眼于二便情况来阐述该方所对应的病理状况。传统解读为桂枝附子汤证为表阳虚而风邪偏盛，风胜于湿而偏表，故加桂枝以实表阳而散风气；白术附子汤证属里阳虚而湿邪偏盛，湿胜于风而在里，配白术以敦脾土而燥湿气；甘草附子汤证为表里阳气皆虚而风湿俱盛，故术附并用助阳祛湿。赵志恒等[5]认为，白术附子汤病机为风湿相搏兼表阳虚证且湿邪偏重，故治疗上当顾其本，行温阳燥湿之法，重在术附；桂枝附子汤以祛风为主，辅以温经助阳，可开寒痹祛风湿，重在桂附。

1.3 湿邪与二便 关于“大便坚，小便不利”与湿邪的关系[6-7]，诸家对于“大便坚，小便不利”的解读，集中体现在：1）里湿已祛，湿邪稽留于表。患者服用桂枝附子汤后，由服药前的小便不利、大便溏泄转为大小便正常，说明里气已和，而表湿未除，此基于“术附并走皮内逐水气”而言；2）此为“脾不得为胃行气津液”之脾约证。外湿困脾，脾失健运，则不能为胃行其津液，不可下顺于大肠，故大便坚，偏渗膀胱则小便数，此将“小便自利”解读为“小便过通、小便数”；3）脾气散精失职，水湿泛溢于肌肤。中土斡旋失职，不能制水，湿性重浊，易阻遏气机损伤阳气。若影响到膀胱气化者则可见小便不利；若影响到脾则可见大便坚，此大便坚并非热伤津液而是湿邪困脾，致人体水液分布不均，脾湿而肠燥所致，此论着眼于“湿邪与二便”；4）“大便硬，小便自利”应为“大便溏，小便自利”，认为原文有错简之处。胡希恕认为桂枝附子汤为太阴少阴合病而表证明显者，故用桂枝生姜解表，白术附子汤为太阴少阴合病表证轻而里证重者，但用生姜解表[8]。倪海厦则提出白术附子汤证当没有脉浮等表证，仅为关节烦疼，此时脾脏湿气下渗大肠而生便溏之证，故去祛风走表之桂枝，赖附子温通之力将白术燥湿之功带到四肢关节。笔者认为，拘泥于原文以证测方，易有断章取义之虞。对于两方的认识，应当从风湿病源头、病邪位置、病理反映及药物加减等方面综合辨证分析，方可正确领悟仲景制方思想。

2 风湿当以微汗而治，旨在表里气和

疾病的发生均是内外合邪作用的结果，风湿病亦不例外[9]。天有六气，人身亦有六气，六淫为祸，源于人体六气之偏。湿为六淫之一，性濡滞，平人素日土德不及，同气相感故发而为病。《四圣心源·湿病根源》[10]：“湿病者，太阴湿旺，而感风寒也”，人体之湿得外淫邪气扰动而发。笔者认为，仲景在条文中故意将“风湿”与“湿家”区别开来，湿家即素体中湿之人，而风湿病是指湿家在邪气感召下而发病。故仲景将风湿病因归结于“伤于汗出当风，或久伤寒冷所致也”，风湿为病，外有邪气戕害，或风，或寒，或兼而有之，内有湿气浸淫。虽攘外必先安内，然欲除风湿之害根，当除外藩之扰，亦需固内国之安，是其治也。

关于风湿病的治法，原文强调“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。后世之人将其归结为“微汗法”[11]，认为风为阳邪，其性轻扬开泄，易于从表而散；湿为阴邪，其性濡滞，难以速去，不可骤汗而解。笔者认为，表气和而里气畅，三焦气血津液运行无阻，则表里气通，身和而无病。然夹风之邪外侵，气郁于表，表气不通，里气不畅，三焦气血津液运行不利，或阻于经脉，发为身体烦疼，不能自转侧；或流滞于关节，发为骨节疼烦，掣痛不得屈伸。湿病在表者，汗而发之，然宜取微汗，如仲景服桂枝汤后啜热粥所举，营卫和而表气通。然表邪易去，里气难复，若取大汗，则胃气必伤，中气斡旋之功失权，三焦决渎之功失职，虽外侵之风已去，然内体之湿益增，失其治也。故风湿之治，难在表里气和，难在三焦津气通畅。但求表邪去，而里气未和，易生它证，后世之人对于白术附子汤的争辩，便源于此[12]。

3 两方病邪部位不同，病理反映亦不同

湿痹之候，当小便不利，大便反快。乃湿邪内淫，饮入于胃，失于受气，精气难以上输，故下流溢于大肠。故素体中湿之人，当利小便而实大便，是其治也。白术附子汤证的“大便硬，小便自利”则与湿痹之候的“小便不利，大便反快”相反，而仲景反去桂枝加白术燥湿之品，历来成为诸多医家争论的焦点。

3.1 微汗之义，顾护里气 关于治风湿之法，《痉湿暍病脉证治》提及“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”，故微汗之法是治疗风湿病的要领所在，临床应当根据病邪之深浅、病性之虚实，“其在皮者，汗而发之；其实者，散而泻之”[13]。笔者认为，桂枝附子汤为卫阳不振，风湿袭表之证，然素体之湿仍须重视。临床所见风湿诸症，病人主诉亦多围绕“烦疼不利”之表证，是故表象易现，内象难详。平素内湿之人，未受外邪扰动，形体尚可，不见诸多烦扰之证；恰内外合邪之际，外邪内扰，为祸始烈。故仲景言“汗之微者”，是着眼于在里之气，疏表之时而顾护里气，此为证情而设，亦为治未病而设。“风湿相搏，一身尽疼痛”以风湿浸淫于外为著，故云“法当汗出而解”，微汗之法重在和表气，祛表邪而不扰于内，轻扬取汗，使得外疏内通，在内之湿自可分消而散。若取大汗，必伤及里气而变生它证。

3.2 湿邪辗转，流滞皮下 药随方变，而方随证转，故遣方用药当以证为着眼点。然则风湿既滞留于表，法当从汗而解，而仲景又另制白术附子汤，“若大便坚，小便自利”是顺承上条桂枝附子汤证而来，即用桂枝附子汤治疗之后出现的症状。此处唯以二便作为辨别点，着实有深意在。桂枝附子汤证当有湿痹之候，故用桂枝附子汤温散其风湿，使其从表而解，当属正治。然而白术附子汤证，是由于“风气去而湿气犹在”，桂枝附子汤使用不当而出现大汗，大汗已发，中土之湿从内骤散，而外存留于皮中。细究原文之“大便硬”，一为湿不在里（肠胃），加之小便利，则里气已通，湿气已散，故虽现便坚津亏之表象，实为中土之湿转而流滞于皮下。然则大汗发，脾胃之气必伤，故此皮下之湿，无力鼓动，需用白术健脾胃之气，土气运行，中土斡旋之力，使得流滞之湿气外达皮肤，而治其死肌也。尤在泾[14]云：“去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水气，亦因势利导之法也”。再则方后所注服后“其人如冒状，此以术附并走皮内”，说明此方术附相配以祛皮下肌腠之湿。甘草附子汤证亦用到桂枝、白术、附子三味，桂枝附子相合以治疗“骨节疼烦、掣痛、难以屈伸、恶风”等卫阳不振，风湿稽留体表之证。且桂枝有降逆气之功，故治疗“汗出短气，小便不利”，白术附子相合以并走皮中，治疗“身微肿”，如此一来，甘草附子汤制方之理明矣。故认为，桂枝附子汤与白术附子汤两方症状相同，而证候不同，病理反映亦不同，临床应细辨之。

4 从两方药物加减角度再认识两方证

4.1 制方演变 从药物组成来看，桂枝附子汤为桂枝去芍药加附子汤，亦由桂枝汤发展而来。“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，太阳病虽误下，未有传变，脉促者，病在表，下伤脾阳，阳衰胃逆，浊气壅滞在上，则生䐜胀，故去芍药酸寒收敛之性，恐其留胸中之邪，而夺桂枝之性，以此便更为辛温扶阳之剂[15]。“太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。太阳病发汗太过，令汗出如水流漓，固表之阳已衰，见汗漏不止，故加附子温阳走表以实表阳之力，附子温通，由内达外。由此可见，桂枝附子汤去芍药酸收之性，畏其流滞关节湿气，更加附子温通之力，实表阳而走四肢，由此可见，桂枝附子汤证应以表阳虚证为主，风湿入于荣卫，羁留于表而现诸多烦痛之证。宜用桂枝汤去芍药之收敛以和荣卫，脉涩为无阳，宜用附子补阳以散风湿[16]。故徐灵胎曰：“此即桂枝去芍药加附子汤，但彼桂枝用三两，附子用一枚，以治下后脉促胸满之证；此桂枝加一两，附子加二枚，以治风湿相搏身疼脉浮涩之证”。

4.2 药证辨析 许启蒙[17]认为白术附子汤不是桂枝附子汤证服药后湿去风存，病情好转，而是仲景假设的风湿轻证。是一证设二方，以适用于病情轻重缓急之不同。且其认为桂枝附子汤中应该有白术，而白术附子汤亦为错简，而改为去白术加桂枝汤，其大胆质疑有一定道理。关于其认为“大便坚，小便不利”乃病轻湿微，风邪偏盛，故应去白术之燥，加桂枝以祛风的观点，笔者认为其有两点值得商榷：一是其认为白术性燥，湿轻之证不可用之。然《神农本草经》记载：“主风寒湿痹，死肌，痉，止汗，除热，消食，作煎饵，久服，轻身延年，不饥”，所谓死肌者，湿侵肌肉也。白术健脾燥湿，助脾胃运化之力，且其质多脂液，故润而能燥，燥脾土而养胃阴，是中土之正药也；再者“小便自利”提示里气尚未被扰而出现气逆之象，《神农本草经》论桂枝，开端即言“主咳逆上气”，可见桂枝有降逆气之功，后世医家多拘泥于桂枝发汗、温通之力，而忽略其降逆气之特长。张锡纯亦谓之“导引三焦下通膀胱，以利小便”，此处若留桂枝难脱画蛇添足之虞[18]。里气下行之机尚未受阻，故去桂枝，是着眼于其“降逆气”；邪气尚存皮中，故加白术，是着眼于其“与附子相合并走皮中”[19]，如此一来，两方证治明矣。

5 小结

医理圆通，然需追本溯源，综观全象，万不可断章取义，自圆其说。仲景制方各有其功，桂枝附子汤与白术附子汤两方症状相同，而证候不同，病理反映亦不同。仲景言“汗之微者”，是着眼于在里之气，疏表之时而顾护里气，此为证情而设，亦为治未病而设。风气易去，湿气难除，临床变化错从复杂，或侵袭于表，或滞留于肌腠，或内淫于里，当细细辨之，然总不脱离取微汗这一总纲，而微汗出者，亦是“阴阳和者，病自愈”之体现。