蒋思聪 王 昊

原发性肝癌[1]简称肝癌，是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤中居第二位。由于多数肝癌对放化疗不敏感，且其肝功能达不到放化疗要求，因此目前西医治疗常选择手术切除肝癌组织，但肝癌起病隐匿，早期症状不明显，发现时多至中晚期，且患者常伴有肝硬化征象，肝功能储备能力不足，手术风险较大，加之肝癌术后复发率较高，患者生存质量不增反降。因此针对肝癌终末期患者，中医通过对患者辨证论治，三因制宜，在改善患者症状、提高患者生存质量、延长患者生存时间上有明显优势。

1 中医对肝癌病症认识的历史渊源

肝癌，当属中医“肝积”“癥瘕”“肝聚”“积聚”“肥气”“臌胀”等范畴，古籍中虽无明确“肝癌”病名，但针对肝癌所致的病症及其临床表现已有明确记载。“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”(《难经·五十六难·论五脏积病》)。“寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛”(《黄帝内经·素问·平人气象论》)。“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消”(《圣济总录》)。“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪气走心下，足肿寒，胁痛引少腹”(《脉经·平五脏积聚脉证》)。“积聚牢坚不软动，胃弱溏泻不堪攻，奔豚发作状欲死，气上冲喉神怖惊”(《医宗金鉴》)。这些记载描述了发于胁下的积块具有按之则痛、推之不移的特点，多伴有腹胀、消瘦、呃逆、食欲减退等临床表现，且病情发展快，预后不良，与现代医学中的肝癌相似。随着目前研究进展，现代中医对肝癌有了较精确的定位，对于肝癌的病因也提出了“癌毒”[2]这一概念。

2 脾胃在肝癌发病中的重要地位

脾胃作为气血生化之源，与肝癌发病有密不可分的关系。中医典籍对于脾胃在“肝积”“肝聚”“积聚”“癥瘕”等类似现代肝癌疾病发病中的地位和作用早有相关记载。“饮食填塞太阴，肝气被压，然肝者将军之官，其性猛烈，不受压制，上冲之则胃脘痛，横行之则两胁痛”(《杂病广要》)。“五积六聚皆属脾，经曰：积聚、癥瘕、痞满，皆太阴湿土之气”(《医学入门》)。“癖之疾，皆得之于喜怒不节则伤脏，饮食过饱则伤腑，肠胃填满，汁液外溢，为外寒所袭，与内气血，食物凝结相成也”(《医宗金鉴》)。肝癌虽病位在肝，但其相关症状如纳差、消瘦、恶心呕吐、腹胀、腹泻等都属于脾胃功能低下的表现。脾胃运化失和，气、血、痰、瘀、毒等互结，积聚于肝，肝积始成。继而肝木横乘侵犯脾土，脾胃受损，水谷精微不能输布，脏腑失于濡养，正气更衰。同时脾胃不健，气血生化乏源，脾土不能荣肝木，进一步损伤肝脏，如此恶性循环。现代中医认为肝癌病因病机多以本虚标实为主，“本虚”以“肝阴虚”及“脾气虚”为主，“标实”则以“肝胆湿热”及“瘀毒互结”为主。

3 调脾胃在肝癌终末期治疗的关键作用

3.1 调理脾胃 顾护正气“脾为孤藏，中央土，以灌四傍”(《素问·玉机真藏论》)。“胃者，水谷之海，六腑之大源也”(《素问·五脏别论》)。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃强健则水谷精微得以输布全身，濡养脏腑四肢，气血充沛，正气强盛，机体御邪或祛邪得力。对于肝癌终末期患者而言，恢复脾胃功能应为治疗重心。中医典籍中曾有记载:“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。“木虽生于水,然江河湖海无土之处,则无木生”(《程杏轩医案》)。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略》)。肝癌终末期患者久病体虚，正气虚衰，若一味攻伐病灶，不仅病邪难祛，反而可使本就亏虚的机体更加虚弱，病情进一步恶化。患者脾胃功能低下，无土以养木，此时脏腑已虚，正气已衰，出现腹胀、腹泻、消瘦、食欲减退、恶心呕吐、呃逆等症状，生命质量较差，故治则当以“调理脾胃”为主，通过调理患者脾胃功能，以退为进，以补代攻，改善患者胃肠道症状，使饮食得下，气血化生有源，正气得固，抗邪有力，既改善患者生存质量，延长生存时间，又补土荣木[3]，稳定病情，延缓肿瘤的发展进程。现代研究也表明，中医通过调理脾胃，能有效改善患者新陈代谢紊乱症状，提高患者免疫力及抵抗力，改变患者全身内环境及癌细胞生长环境，从而抑制癌细胞的增殖并加速癌细胞凋亡[4]。

3.2 脾胃为本 临证加减肝癌终末期病证虚实夹杂，或阴虚，或气虚，或血瘀，或湿滞，或气滞等，在选方用药上力求辨证论治，对症下药及选穴，配合以理气、滋阴、疏肝、养血等治法。

3.2.1 养气健脾益胃肝癌的发病具有发展迅速、转移广泛的特点，患者机体一方面受“癌毒”侵犯，另一方面抗癌药大多伤身，此时患者正气虚衰，阳气不振，肝失疏泄，脾失健运，胃失和降，致以气滞湿阻，轻者形寒肢冷，腹痛，呕吐清水，大便溏泄，重者水停腹中，腹部胀满，腹壁绷急如鼓，皮色苍黄，发为腹水。此时治疗上切不可急于攻伐病灶，应以“养气健脾益胃”为主，可在四君子汤的基础上临证加减并配以任脉胸腹部诸穴，如中脘、气海、上脘等。人参为君药以大补元气，加之白术以燥湿止泻，茯苓以淡渗利湿，湿去而脾得运，从而健脾益气，甘草味甘性温，既可调和方中诸药，又可助诸药补中益气[5]，四药相合，专调脾胃，力主恢复脾胃运化受纳之功。脾胃运化受纳得益，则饮食得下，水谷得化，正气得复。若见脘腹胀满、呕吐呃逆者，加陈皮而成五味异功散(《小儿药证直诀》)，再配以内关、内庭、足三里三处穴位，灸法取中脘穴[6]，以行气化滞，理气健脾；纳差、食欲不振、食下不化者，加山楂、神曲、麦芽及三焦俞、中脘、内关、脾俞消食行气，健脾开胃；气虚肿满，胸脘痞闷者，加半夏、木香、砂仁而成香砂六君子汤(《古今名医方论》)以益气化痰，行气温中；腹水甚者，加泽泻、薏苡仁及穴位“水俞五十七处”(《素问·水热穴论》)利水消肿。

3.2.2 滋阴健脾养胃肝为刚脏，体阴而用阳，阴阳调和，脏腑得益。肝癌癌毒入侵，首伤肝阴，肝阴不复无以制约肝之刚强，继而肝木横逆犯胃，损伤胃阴及脾阳。此时患者可出现低热，发热而不恶寒，常有手足心热，盗汗，或有胃火中烧之感。治疗应以“滋阴健脾养胃”为主，在顾护正气的同时柔肝滋阴，健脾养胃，可用连翘、青蒿、地骨皮等药物并配以神门、太冲诸穴，若胃阴已伤，胃火甚者，予沙参、麦冬、枸杞子等滋养胃阴以降胃火。

3.2.3 疏肝健脾理胃肝主疏泄，癌毒犯肝而致肝郁，且癌症患者常忧心病情而情志不舒，郁结于肝，使肝郁更甚。肝胆互为表里，肝失疏泄，胆腑功能受损，胆汁分泌、排泄失常，发为黄疸。此时应以“疏肝健脾，利湿退黄”为治疗原则。肝胆同治，兼顾脾胃，可予小柴胡汤加减配以足厥阴肝经之章门、期门，针对黄疸甚者，佐以金钱草、赶黄草、茵陈等药物及阴陵泉、中封、胆俞、肝俞等穴。若见患者情志不畅，六般郁结，可予越橘丸加减配以阳陵泉、太冲、内关、神门及耳穴肝区以疏肝解郁，理气和胃。

3.2.4 养血健脾和胃“人卧则血藏于肝”(《素问·五脏生成》)，故肝有储藏和调节血液的功能。肝癌之癌毒伤肝，使“肝主藏血”的功能失调，一则血不循经，溢于脉外，患者出现出血症状或有出血倾向；二则血瘀不行，不通则痛，患者可出现癌性疼痛，此时常可见患者舌苔暗紫。脾胃乃一身气血津液生化之源，与血的生成密切相关，故而在养血调肝的同时健脾和胃，使气血津液生化有源，肝之藏血功能得用，故而治则以“养血健脾和胃”。若见瘀血甚者，予红花、赤芍、川芎、延胡索等药物再配以毫针针刺膈俞、三阴交、期门、章门、石门[7]活血化瘀，散结止痛；有出血倾向者，予茜草、三七、仙鹤草等药物并配以足三里、三阴交、太冲等穴化瘀收涩止血。

4 典型医案

陈某，女，55岁，2018年1月30日因“发现丙肝标志物阳性5+年，反复腹胀1+年”就诊，症见:神清，精神稍差，面色晦暗，诉活动后稍感心累，否认明显胸闷、气紧，腹胀，否认腹痛，否认恶心呕吐，否认嗳气，否认咳嗽咳痰，否认发热等不适，纳、眠差，大便不成形，色黄，小便量多，近半月体质量下降约4 kg，舌暗红，苔薄，脉细弱无力。查体:腹部膨隆如鼓，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿，巩膜及全身皮肤未见明显黄染。辅查:(衡阳市中医院2017年12月31日)肿瘤标志物:癌胚抗原:6.03 ng/ml、非小细胞肺癌抗原21-1:4.16 ng/ml、肿瘤相关抗原125:157.8 U/ml。(衡阳市中医院2018年1月3日)丙型肝炎病毒RNA:<1.00E+03 IU/ml。(衡阳市中医院2018年1月3日)上腹部增强MRI:(患者配合差，伪影较重)①肝硬化、脾大，大量腹水;②肝左叶外侧段结节，小肝癌待除外，请结合临床及AFP检查;③肝脏多发小囊肿;④扫及右侧胸腔大量积液。诊断:臌胀-脾胃虚弱，气虚血瘀证，治宜补脾和胃，益气活血。方用：苍术15 g，白术15 g，茯苓20 g，猪苓20 g，车前子20 g，泽兰15 g，薏苡仁40 g，红曲30 g，赶黄草30 g，山楂30 g，麦芽30 g，赤芍10 g，郁金10 g，蜜甘草15 g，酒水蛭10 g，三七粉5 g，生蒲黄15 g。6剂，1剂/d，水煎服，早中晚分次温服。

2018年2月7日二诊，患者神情，精神可，面色晦暗，诉食欲稍增，腹胀稍缓，睡眠有所改善，大便质稀，量少，小便色黄，量多，舌暗，苔薄，脉细弱。中药：继服前方，未做调整，6剂，1剂/d，水煎服，早中晚分次温服。

2018年2月28日三诊，患者神情，精神可，面色较前红润，诉偶咳嗽，咳痰量少，色白，腹胀缓解，偶饭后腹胀，否认烧心、反酸、呕吐等不适，纳眠可，二便调。中药：在前方基础上加白花蛇舌草30 g，法半夏15 g，莪术15 g，枳壳20 g，莱菔子15 g，露蜂房10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早中晚分次温服。

2018年初至今一直门诊随访，用方随症加减，2018年9月19日复诊面色较前红润，诉体质量增加，无明显不适。现患者脾胃功能基本恢复，病情稳定，生存质量提高。