乔振纲老中医学术思想探析*

2021-03-27乔俭

光明中医 2021年10期

乔俭

家父乔振纲，出身于祖传六代的中医世家，秉承祖传绝技，又经本科深造，熟读、深研经典，涉猎百家之著，医理功底深厚，文理、哲理兼通，以善治各种疑难杂症而闻名于中州地域及大江南北。其学术思想既继承前贤，又不断发扬，深邃、缜密，又紧贴临床，现从理论与实践相结合的角度加以深入探析。

1 立足整体调理务求阴平阳秘

整体观念是中医学最本质、最核心的基本学术思想，是中医有别于其他医学体系的最具特色的学术理念。整体观念认为[1]，人体是由脏、腑、体、窍共同构成的有机整体，以精、气、血、津液为物质基础，进行正常的生理活动。在生理活动过程中，每一脏、腑、体、窍都发挥其独特的功能，同时，脏、腑、体、窍之间，即系统内部互相联系、互相影响，系统和系统之间又互相配合、互相制约，并以心为主宰，心是“五脏六腑之大主”，主宰整个生命活动。这种整体调节下的分工合作，体现了人体局部与整体的统一。另外，人生活在自然界和人文社会中，自然界和人文社会的外部环境随时对人体产生影响，显然，人与自然界和人文社会之间，也是一个不可分割的整体。

整体观念要求诊治疾病时[2]，不仅要考虑人体，还要联系人体所处的外在自然、社会环境，不仅要重视局部病变，更要注重局部与整体的关系，这种思维方法较“头痛医头，脚痛医脚”，只顾局部、忽视整体的机械唯心论医疗观具有无可比拟的优越性。家父不仅从理论上对整体观念有较深刻的理解，而且善于指导临床实践：分析疾病时首先着眼于整体，着眼于局部病理变化所引起的整体病理反映，既重视局部病变和与之相关的脏腑经络，更重视病变之脏腑经络对其他脏腑经络产生的影响。从五脏一体观出发，各系统内部可以互相影响，以肾为例，肾虚可以影响膀胱，出现遗尿、小便失禁；可以影响耳，出现听力减退、耳鸣耳聋；影响骨，小儿可见骨软无力、变形，老人出现骨软易折。系统和系统之间也可以互相影响，如肝火传及心，可见急躁易怒，心烦失眠诸症；传及肺，可见肝火犯肺，胁痛咯血；传及胃，形成肝火犯胃，可见脘痛泛酸，甚至呕血。据此，举一反三，不再赘述。

在诊治疑难病时，善于从脏腑之间的生克乘侮关系中去分析病机，既注重脏、腑、形、窍之间的联系，也注重五脏系统之间的相互影响，强调并着眼于整体调理。以病人的各种症状和体征为依据，运用脏腑、卫气营血学说、八纲及标本等辨证理论，通过整体的有机的缜密分析，准确地把握病机，针对病机，确定治疗原则，或上病治下、下病治上，或气病治血、血病治气，或肺病治脾、肝病治肾、胃病治肝、心病治胃……对整体观运用之妙，存乎一心，其辨证施治之功更是精细入微，至巧至妙。例如，家父对癌症的治疗，除注重扶正固本外，尤其强调整体调理[3]。癌瘤虽为局部病变，但视其生长部位不同，都与一定的脏腑密切相关。而脏腑经络相连，气血相通。故局部病变可累及他脏，导致整体的气血阴阳失调。因此，治疗中不能局限于局部癌灶，“一叶障目不见泰山”，忘记或忽视整体观念，不能拘泥一方, 更不能不顾体质虚实, 一味堆砌解毒抗癌药物。而应立足全局，进行整体调理。以肺癌治疗而言，由于肺主一身之气，故肺癌患者常有气虚、气郁、气滞，气滞日久导致血瘀，从而出现气短、乏力、胸闷、胸痛等症，气郁化热，热伤络脉可见咯血；肺主布津，肺津不布，加之气郁化热，热邪内蕴，炼津为痰，可见痰多，痰邪阻肺，宣肃失常而引起咳嗽；肺与大肠相表里，肺癌日久，肃降失常，影响大肠腑气的通降，可致大便秘结或排便不畅；由于腑气不降，浊气不排，清气不升，加之脾土与肺气的母子相生关系，肺金患病日久必累及其母(子盗母气)，导致脾虚，出现腹胀，纳呆症状；肺与肾水又为母子相生关系，肺病日久，母病及子，进一步导致肾虚，出现一系列肾虚症状。因此，对肺癌的治疗决不能把思路仅仅局限于肺，更不能两眼只盯着癌灶，而应着眼整体，把握全局，在补气固本，化痰除湿，宣利肺气，软坚散结的同时，还应根据具体情况，或清热解毒，或养阴润燥，或凉血止血，益气摄血，或健脾和胃，培土生金，或补肾填精，固本复元。要区分癌瘤不同部位和病程的不同阶段,结合全身脏腑、气、血、阴阳状况，辨证用药，整体调理，才能获得可靠疗效。又如，家父治疗脾胃病时，强调“连及五行，疏肝肃肺”[4]。认为脾胃病的发生，除本身原因外，与其他脏腑肝、肺、肾的关系尤为密切。从肝而言，肝属木，主情志，疏泄气机。若情志不遂，肝失疏泄，气失调达，“木郁克土”，影响脾胃的气机升降，则可出现腹胀、纳呆、呃逆等症；或气逆犯胃，化热化腐，可泛酸、嘈杂；或气滞日久，影响脾胃本身的血液循环，形成胃腑的局部瘀血，使脉络不通，不通则胃脘疼痛。从肺而言，肺属金，“为气之枢”，“主宣发”，性“肃降”。肺与消化道的末端——大肠，互为表里。只有肺气宣达，正常肃降，消化道的气机，从上到下，才能正常排空，纳、泻通畅。若肺气不宣，肃降失常，必然影响肠道的排空和通畅，进而影响整个消化功能，出现大便秘结、排便不畅，纳呆、腹胀，呃逆、呕恶等症。从肾而言，肾藏真阳，名曰“命火”，若真阳亏虚，命火不足，不能温煦脾土，可致脾阳虚嫩，运化不及，从而出现纳呆、腹胀，畏寒、肢冷，大便稀溏等症。一般来讲，脾胃病之属虚寒者，其体内原因，大都与肾阳虚有关。如上所述，对任何疾病的治疗，都不能仅仅局限于某个病灶或某个脏器，而要统观全局，进行整体辨证分析。只有从总体上把握病情，进行整体调理，不仅是中医学术特色的直接体现和要求，而且是中医临床疗效的根本保障。

2 精于辨证施治贵在以证为凭

如果说整体观念是中医学术的基本理念，“辨证施治”则是中医学术的灵魂。是中医临床得以战胜病魔的法宝。辨证施治，包括“辨证”和“施治”2个过程。“辨证”就是把四诊(望诊、闻诊、问诊、切诊)所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证；论治，又称为“施治”，即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的过程，就是认识疾病和治疗疾病的过程。辨证和论治，是诊治疾病过程中相互联系不可分割的2个方面，是理论和实践相结合的体现，是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床的基本原则。

辨证施治过程中，“证”是辨证的依据，即以“证”为凭。只有坚持“以证为凭”，摒弃主观、臆断，才能为“辨证施治”提供客观的可靠前提，只有坚持“有斯证便用斯药”才能保证辨证施治的正确方向。能否正确地辨证施治，首要的关键环节，取决于对“证”的了解是否全面、周详，是否客观真实，欲达此目的，必须四诊合参，而四诊之中尤以问诊最为重要。通过仔细详尽的问诊，了解发病的原因，发病时的症状及其复发、加重的各种诱因，求诊的经过(包括曾经做过哪些检查，做过何种诊断，用过哪些药物等)，了解就诊时的各种自觉症状及体征，然后结合舌诊、脉诊、望诊及必要的触诊，经过去伪存真的认真分析和思索，达到正确地认证、识证。在此基础上，运用辨证施治的有关理论进行有机系统的、整体联动的缜密分析，进而判定病的寒热、虚实及阴阳属性，判定病位在表、在里，在脏、在腑，在上焦、中焦还是下焦，探究病情过程中涉及到何脏、何腑，这些有关联的脏腑之间，又是如何从病理上互相影响，分析其症状中哪个是主证(主要矛盾)、哪些是兼证(次要矛盾)，哪些为“标”、哪些为“本”……如此，以“证”为凭，胸有成竹，剥茧抽丝，环环相扣，既有高深中医理论作指导，又有丰富临床经验作支撑，其临床效果,必卓然不凡[2]。

3 重视标本辨证旨在治病求本

“标、本”是中医学中一个具有相对性的概念, 运用广泛而又灵活。就邪正关系而言,正气是本,邪气是标。以疾病而论, 人体为本，疾病为标；病因为本，症状为标；病机为本，症候群为标。视病变部位不同, 病在内者为本, 病在外者为标, 在脏者为本, 在腑者为标。从病之先后, 症之新旧来分, 则旧病为本, 新病为标, 原发病证为本,继发病证为标；就医患关系而言，则患者为本，医者为标……不一而足。任何疾病, 在其发生、发展过程中的每一阶段, 都有一定的标本关系, 故《素问·至真要大论》曰: “夫标本之道, 要而博, 小而大, 可言一而知百病之害。”张介宾进一步解释说:“要而博, 小而大者, 谓天气之运气, 人身之疾病无不有标本也。家父非常重视和强调标本辨证，视其为辨证论治的首要环节和必要过程，通过辨析“标本”，辨明其发病的原因、发病本体的虚实状况及内在机理，进而针对根本进行治疗，此为获效的关键，即所谓“治病必求其本”者是也[5]。

3.1 治病必求其本

3.1.1 求体质之本人身是疾病的本体。人作为动物之最高等者，对各种病邪都有一定的抵御能力，对病态下的内环境有强大的再调节和一定的自我修复能力，这是人的本能所决定的。中医在面对疾病时，首先想到的是患病者的“肌体”，正视和珍惜人体的自我调节和自我修复功能，用药的目的首先在于调动、激活、增强人体本身的自我调节和自我修复功能，而不是“一叶障目，不见泰山”，头痛医头，脚疼医脚，惟病症而治，更不是只盯着炎症、癌灶，惟抗菌、灭毒、杀癌细胞用药。治疗疾病必须首先重视对人体的保护(或养护)，起码做到在治疗过程中所用的手段或药物不对人体造成伤害，所谓“上工治人，不治病”即此意也。“扶正固本”是指导中医临床的重要理念，也是中医治疗学的鲜明特点。扶正固本，主要体现在保元气、护阳气、调胃气、固肾气等几个方面。

3.1.2 求元气之本元气，又名“原气”“真气”，是指秉受于先天“基因”的本原之气，发自于父母，依赖于肾中精气所化生。其主要功能是推动人体的生长、发育，温煦和激发各个脏腑、组织器官的生理活动，是人体生命活动的原动力。它的盛衰决定人与生俱来的体质强健与否，关乎着生命力的长久与强弱。禀赋虚弱者，元气必然不足，体质较差，抗力低下，易受外邪侵袭，常年病怏怏；或因病程日久，慢性耗损，伤及元气者，导致病情更加冗长难愈，成为长期慢性病患者；或顷刻罹患急危重病，来势凶猛，摧枯拉朽，直接重创元气，危及生命。对于屡治难愈的长期慢性病患者，扶正固本是长远之计，稳妥之策。治疗中若不分标本，操之过急，只图一时之快，峻药猛投，往往徒伤正气，欲速则不达，而只能久病缓图，养元固本，随着脏腑功能的逐步改善，随着抵抗力、生命力的逐步增强，最终驱逐病邪，获得痊愈。对于急性发作的危重病患者，当命悬一线之际，此时用药的首要任务和目的，是养护元气，在某种意义上讲，养得一分元气便保得一分生机，留得一分元气，便留得一分生命。

3.1.3 求阳气之本中医的“阳气”，有多种涵义。一指各脏器、组织的功能；二指人体生理活动过程中所需要或产生、散发的能量；又指生殖发育的原动力。阳气不但有卫外、温煦、气化的功能，更是抵抗力、生命力和强壮的标志。长期慢性病患者，气、阴两虚日久，必损及阳，导致阳气不足或虚衰，出现精神萎靡，腰酸、纳呆，溲频、便溏，畏寒肢冷，痰涎壅盛等症状，其诸多症状皆为“标”，阳气虚弱乃为其“本”。治疗，当以补阳、温阳为治本之策。肾阳虚为主者，可以炮附片为君，肉桂、生姜为佐；表阳不足者，可以桂枝为君，炮附片、制麻黄、辽细辛等酌选为佐；中阳虚馁者，可用干姜为君，炮附片、桂枝、吴茱萸等酌选为佐。由于肾为阳气之根，补阳除酌情选用上述补阳药物外，还当注重补肾。对于急、危重病患者，大厦将倾，危在旦夕之时，在补元固本的同时，必须注意养护阳气，只有阳气充盛，才能增强气化功能，维持各脏腑及新陈代谢的正常运转，才能激活细胞活力，强化生命力，从而达到挽救生命，延长生存之目的。此时最好的方药莫过于“参附汤”，称其为急用救命汤不为过也。

3.1.4 求胃气之本胃者，“仓廪之官”“水谷之海”，主饮食物的受纳腐熟。这里所谓“胃气”，实则也包括了“脾气”，包括了对水谷精微的吸收、运化、输布等整个消化功能。脾胃乃“气血生化之源”，关系到人体对营养需求的供应，故称其为“后天之本”。若胃气虚弱，纳化失常，气血化源不足，人体营养亏乏，要么出现乏力、气短、神疲、肢软、头昏、健忘等一排虚劳症状；要么抵抗力低下，经常感冒；要么经常腹胀、便溏等。凡此病症，其治疗，毫无疑问皆应“健脾养(和)胃”，乃求本之治也。对于长期卧床的慢性病患，或患慢性消耗性疾病的患者，大多都有脾虚胃弱的病机存在，治疗时，不管有多少症状或兼证，都要抓住“健脾养胃”这个根本，只有脾胃强健，化源充沛，气血才能充盈，其他各脏腑营养充足，才能发挥正常功能，免疫力、抵抗力才能增强，疾病才能加速痊愈。这方面，先贤“补土派”为我们留下了宝贵的经验。

3.1.5 求肾气之本肾藏精，寓元阴、元阳。其“精气”(元阴)，是机体生命活动的“物质”之本，对机体各脏腑及各组织、器官起着滋养、濡润的作用；其肾阳，对机体各脏腑、器官起着推动、温煦的作用。肾阴和肾阳，二者之间相互依存，相互制约，相互为用，决定和维护着全身各脏腑阴阳的相对平衡。一旦这个平衡被打破，即可出现肾阴虚或肾阳虚的诸多症候。另外，由于肾主生殖发育，主水、主纳气，司前后阴，肾为“胃关”等多种功能，故许多疾病的形成都与肾有着直接或间接的关系。所以许多疾病，尤其是虚劳性疾病的治疗中，必须立足于肾，以求本论治。由于肾阴、肾阳是生命之源，强壮之基，所以二者是否充盈、充盛，是否平衡协调，不仅关系到体质的强弱，而且关系到患病后能否有足够的免疫力、耐受力和生命力，关系到患病后能否尽快康复和预后，因此，任何疾病，特别是某些急危重症，在治疗中，或以“肾”为本进行论治，或时刻顾及到肾，根据病情，有的需贯穿始终，有的需间断或适时进行。运用标本辨证应遵循的基本原则是：“急则治其标”“缓则治其本”。因篇幅所限，对此不予赘述。

4 区分急、慢、重危应对策略各异

所谓急性病，大多具有发作突然，来势凶猛，痛苦较大等特点，比如，急性胃肠炎引起的突发性呕吐、腹泻；急性胆囊炎引起的胁肋绞痛，甚至伴以黄疸、恶心；泌尿系结石引起的腰腹部绞痛，甚至伴以血尿；突发的风火牙痛、三叉神经痛、心绞痛等等。急性病，其病机多属“实证”，应以治标为急。在明确分析其病机的前提下，针对患者主要症状，用药宜准宜狠，药量宜大，药效要猛，截断扭转，以解除其主要痛苦为急。

慢性病，由于病程日久，病机属虚者为多。治以扶正固本为要。慢性病由于耗损日久，体质及脏腑功能受损，绝非朝夕可效，唯从长计议，在针对病机的前提下，用药宜稳宜轻，“细雨润无声”，潜移默化般地慢慢调理，日久见功，此“久病缓图”者是也。不可急功近利，重剂猛投，更不可杂药乱投，朝令夕改。

至于危、重症,当命悬一线，生命垂危之时，一般而言，其治更以扶正固本为首要：要养真元(养得一分元气便留得一分生命)，振阳气(振得一分阳气便抢得得一分生命)，补心气(补得一分心气便延得一分生命)，固肾气(固得一分肾气便强化一分生命)，护胃气(护得一分胃气便养得一分生命)，凡此诸方面，或以一个方面为主，兼顾其他，或统管全局，同时并进，具体到临床实际，要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

5 验案例举

古某，男，68岁，重庆市江津区油溪镇居民，2012年8月2日初诊。患者2个月前出现咳嗽并胸痛，被确诊为巨大型、晚期肺癌并纵膈淋巴转移。该院认为“手术治疗已无可能，化疗亦无多大意义，生命预期难于超过6个月”，建议中医调理。余应邀请，乘机前往广州对其进行会诊。刻诊：咳嗽阵作，咳吐黏痰，色黄、白相间，时夹带血丝，伴胸部闷痛；乏力、神疲；纳呆、腹胀，大便秘结。检查：精神萎靡，面色萎黄；舌质紫暗，有瘀斑，舌苔黄厚略腻；脉沉无力。中医病机为“本虚标实”，其虚责之正气不足，脾肺两虚。其实责之痰湿、热毒诸邪内蕴，与瘀血胶结，阻于肺部；饮邪潴留，蓄于胸而碍于肺，致肺失宣肃，血络受损，胸气痹阻，气机宣降失常，则诸证作矣。治宜补元气，健脾气，益肺气，扶正以固本；化痰活瘀，清肺宣肺，升清降浊，调和胃气，凉血止血，利湿逐饮，软坚散结，抗癌消瘤，针对诸多标证。处方：炙黄芪25 g，西洋参12 g，陈皮、焦三仙、浙贝母各13 g，胆南星、蜂房、姜半夏、砂仁(后下)、杏仁、桔梗、葶苈子各9 g，云茯苓、猪苓、车前子(单包)各30 g，白术、炒薏苡仁、百合、炙款冬花、生牡蛎(先煎)各15 g，羚羊角粉(冲服)、三七粉(冲服)各3 g，半枝莲10 g，鱼腥草、白花蛇舌草、白茅根各20 g，红枣7枚。每日1剂，水煎服。

2012年10月16日诊：上方为宗，加减出入连服50余剂，其女儿来电代诉：精神转佳，咳嗽、咯血均明显好转，饮食大增，大便转调，患者已由广东返回重庆老家，饮食尚可，能自主活动，现主要痛苦为胸部闷痛，呈持续性，每咳嗽时刺痛难忍。要求加工成细微粉剂，继续坚持中药治疗。遂调方如下：①内服方药：炙黄芪、猪苓、鳖甲、车前子各200 g，西洋参、玄参、百合、白术、炒薏苡仁各100 g，陈皮、清半夏、桔梗、胆南星、蜂房、葶苈子各80 g，延胡索、炙款冬花、杏仁、紫苏子各120 g，羚羊角、田三七、蒲黄、五灵脂各50 g，砂仁、半枝莲、焦三仙各70 g，浙贝母、生牡蛎、白芍、白花蛇舌草、鱼腥草各150 g。以上诸药混合一起超微粉碎加工成极细末，每天15 g，一次性加入盛有300 ml凉水的小奶锅或电热杯中，充分搅匀，煮沸10～15 min，置温，每日分2次(上、下午各1次)饮服，3个月为一疗程。②外用方药(乔氏外用止痛酊)：生南星、阿魏、辽细辛、生川乌、生半夏各15 g，白芷、乳香、没药、延胡索各25 g，蟾酥、血竭各10 g，冰片0.5 g。以上共为细末，加入500 ml的高度白酒中，密封浸泡1周后启封可用，每次用药棉蘸取药液适量，涂抹于疼痛部位的表皮之上，只可外用，严禁内服。用上方、上法(期间若病情临时出现特别变化，如感冒发烧、严重腹泻、咳血加重等情况，则随时拟定内服药方，及时对症处理)连续治疗6个多疗程，至2015年12月，患者健在，生活能自理，可四处活动。