徐新宇 应志康 吴 静 李长明 吴军杰 王玉凤#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 云南中医药大学 云南 昆明 650500

3 安徽中医药大学 安徽 合肥 230038

岳甫嘉，字仲仁，明末兰陵（今江苏武进）人，生卒年不详。早年习举业，偏好医术，后应举多次不中，遂一意攻医，博览群书，广采众方，历时二十余载著成《妙一斋医学正印种子编》。该书上卷男科，下卷女科，专述求嗣。既往关于岳氏治疗男性不育的相关研究已很繁多，成果显著，但鲜有对其辨治妇科疾病的思想总结。笔者旧籍新探，阅读本书之时，对岳氏辨治月经病思想有所领略，故总结分享如下。

1 妇人主症首在经，脾胃气血皆当重

《黄帝内经》论述女子七岁至七七的生理转变时，认为“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，女子二七时，天癸充盛而月经至，代表女子具备生育能力，指明了月经的正常对生育能力的重要性。岳氏在“调经议略篇”言：“妇人之道，始于求子，求子之法，莫先调经。”认为调理月经是治疗女子不孕的前提。从现代医学角度看，月经的正常是体内性激素水平相对稳定的外在表现，同时正常的月经周期和经量是正常排卵的保证，长期月经不调导致卵泡异常，因此调理月经是治疗不孕的重要一步。岳氏调经的思想涉及用药、调护、预防等多个层面，但不论何法，皆以调脾胃养气血为主，其认为“妇人者，众阴之所集，全以血旺气和为主”“调脾胃、养气血，以为生生化化之本”，脾胃得调则气血化生有源，十二经脉气血旺盛，冲脉海纳气血，故“太冲脉盛”，月经周期正常。

2 调经祖方用四物，加减化裁应四时

岳甫嘉在“调经祖方篇”中将四物汤作为调经之祖方，言其“治妇人血分，或寒或热，经事或多或少，或前或后，崩带积块等症，用此加减”。其在文后分症论治月经病，所用诸方多是以此化裁。四物汤由熟地黄、川芎、当归、白芍组成，岳甫嘉认为熟地黄补血，治脐痛，通肺经，血热可生用；川芎治风，可泄肝木，治血虚头痛，通肝经；白芍和血理脾，治腹中虚痛，通脾经；当归和血，治血刺痛、刀割，通肾经。岳氏对于药物归经必然知晓，然而熟地黄通肺经、当归通肾经却与传统认知不符，结合其“秋加地黄，脉涩、血虚倍之；冬加当归，脉沉、虚寒倍之”的化裁，认为岳氏描述的四物所通之经，与归经有所不同，秋日敛降、肃杀，燥烈之气损耗津液阴血，故加地黄滋阴养血；而冬日沉降、寒冷，当加辛温之当归补血散寒，即所通之经是结合季节特征的论断。

四物汤中熟地滋阴养血，当归补血活血，白芍养血敛阴，川芎活血行气，四药合用，补血活血兼顾，故血虚血瘀者皆能用之。其言“春加川芎，脉弦、头痛倍之；夏加芍药，脉洪、血泄、腹痛倍之”，春主升发、条达，肝气不畅则脉弦且头痛，故加川芎入肝行气，使肝经畅达；而夏日易感湿热之邪，湿则腹泻，热迫则痛，并见脉洪，故以芍药敛阴泄热，和中运脾而化湿，兼能缓急止痛。岳氏又言“或有单用、半用及用三味者，则又当审证而活投之可也”，四物共用并非必然，当深谙四药特性，据证选择药味。

3 理气为本用香附，妙施炮制全其治

岳氏在“调经主方篇”中言：“盖血随气行，因气先不调，然后血脉不顺，变生诸病。故妇人养血，须以理气为本，此调经之妙诀也。”即以理气为调经之本。其所立调经主方，即为四物汤加制香附、乌药、砂仁、牡丹皮、甘草，气血兼顾，寒热兼备。观此方药物剂量，香附二钱用量最大。香附归肝、脾、三焦经，具有疏肝解郁、行气宽中、调经止痛之功。岳甫嘉所列月经疾患24条，共提及35首方剂，用香附者便有16首之多，而文后所附29首调经经验方中，有18首使用香附，印证了岳氏调经善用香附的学术特点。更妙之处在于岳氏对于香附炮制方法的灵活选用，笔者将其总结为生用、炒用、单料炮制、三料共制、四料共制及六料共制。李时珍认为香附“生则上行胸膈，外达皮肤，熟则下走肝肾，外彻腰足”，生香附性平无偏，专疏肝气之郁结，行气调经，诸多妙用。而炒用或炮制后则熟而能补益，如土炒或麸炒可增加香附健脾补益之功，用酒炮制后能增强归经、行气力强，用童便炮制后可引药入气血而生血，增强清热养血之效，用醋炮制后能养肝、消积聚，用盐水制能增强香附入肾之功，山栀制能增强疏肝清热之效，艾叶制能增其温养气血之效，酥油制能使其滋阴、清热、益精髓、补血脉。不同辅料之间的灵活配伍，不仅增强了香附的原有功效，更增加了其补益、补血、补肾之效，扩大了其适应症范围。

4 病在量期及色质，当辨寒热和虚实

岳甫嘉在“调经议略篇”言：“每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或经前作痛，或经后作痛，或紫或黑，或淡或凝而不调，不调则血气乖争，不能成孕矣。”月经的异常通常体现在周期的紊乱、经量和色质的异常以及经行疼痛等，岳甫嘉所列24条月经疾患，多数可归于这一范畴。其言：“详夫不调之由，趱前为血虚有热，退后为血虚有寒也。其或前或后，及经后作痛者，气血皆虚也……紫黑色者，滞而带热也。常时发热，为血虚有积。经行发热，为血虚有热也。”可以看出，月经异常的原因在于气血的异常，气血的虚实兼夹不同的寒热之邪，是上述诸症的根本病机所在。

岳氏以四物汤作为调经祖方，对于血虚血瘀之证，常以此为基础方化裁。对于血虚或血瘀有寒者，可致月经量少、后期、痛经、色淡或有血块等，常配肉桂、附子、紫石英、莪术、小茴香、干姜等温性散寒之物，或配香附、桃仁、红花、延胡索等行气散瘀之品；血虚或血瘀有热者，可致月经量多或少、先期或后期、色暗或黑等，多以生地易熟地，并配黄芩、黄连、黄柏、椿根皮、栀子等，亦加牛膝、牡丹皮、生地榆等凉血祛瘀之品。诸药用量皆不大，防伤脾胃气血。气机不调则血脉不顺，因此岳氏治疗气虚气滞之证，亦用四物汤化裁。如治气虚证配四君子、黄芪、山药等；治气滞证常加香附，另配陈皮、柴胡、枳实、厚朴、砂仁、青皮等。瘀血明显者加化瘀之品以助四物。而气机异常所兼寒热，其用药与血的异常相通，亦是补中兼行，行不伤正。岳氏将月经病的多种表现简化为“寒热虚实”四字，并确立四物汤这一调经祖方，删繁就简，牢抓主要病机，其用药思维值得借鉴。

5 癥瘕肿痛变证多，守方微调莫失措

岳氏所列24条月经疾患，多数是先期后期、过量少量的问题，但也描述了一些不同症状，有些属月经先后期、过量少量基础上的兼见症状，有些则完全不同，故将其总结为“变证”，以更全面地探究岳氏的思想：①经水不行腹胁有块：此症为血结癥瘕阻塞胞宫，月经下行阻滞。治疗上主以活血调经止痛，用当归、川芎、香附、小茴香、厚朴、桃仁、红花、肉桂、延胡索、牛膝等。血得温则行，得寒则凝，瘀积日久已不能行，但下瘀血的同时配合诸多温药及行气药、少许凉药，是防止加重血凝，同时清解瘀血所化之热。②经水不止成血崩：岳氏认为血崩的原因有经期交合、惊恐劳役、怒气伤肝等原因，而治疗的根本不离气虚和血热，因血热者，当凉血补血，用八珍汤去人参，加阿胶、山栀、生地榆、荆芥、香附，因气虚者可加参芪。③错经妄行：此症即为倒经，表现为经期血从口鼻而出，岳氏将其归于气机之乱、火载血上，治疗上主用滋阴降火、顺气调经，用四物汤合犀角地黄汤加麦冬、陈皮、茯苓、阿胶、黄芩、栀子，清除血热之余，兼栀子、黄芩清气分热以降气。④经水久不行发肿：血不利则成瘀，瘀血阻碍气机和水液代谢则聚集于局部，岳氏言此为“瘀血渗入脾经”，治疗上用桃红四物汤去熟地加丹皮、香附、延胡索、牛膝、干姜等以活血健脾行气。⑤经水不止发肿满：岳氏认为此属经水不止致血虚，脾脏之血亦受亏耗，功能失常而致水液聚集，主以养血健脾利水法，用八珍汤加猪苓汤化裁。尽管变证不同，但论治不离气血，仍旧可用四物汤作为基础方，临证守方微调，不因变证而惊慌失措。

6 经行禁忌要明确，谨遵诸法保无虞

岳甫嘉列“经行禁忌篇”，专门论述经行期间禁忌，总结有以下五点：①经期不宜交合：经期同房，中医称之“撞红”，妇女适逢经期，抵抗力本已虚弱，且子宫内膜有创伤，此时同房，不仅加重损伤，同时容易将污物和细菌带入生殖器，引起双方感染，岳氏言此“恐成血淋、血崩之症，后难成胎”，这与损伤子宫内膜和感染密切相关。②避惊恐劳役：情志的异常及劳累容易导致气机紊乱，岳氏言“血气逆乱，经脉不行，多致劳瘵等疾”，气机逆乱则月经异常，故当避免劳累。③忌大怒：妇人经期情志不畅则肝气郁结化火，火邪上攻可引起血崩、倒经、头晕、呕血等症状，逆于头面则肿痛，横逆胸胁则胁痛。五志的异常均能引起气机的紊乱，因此经期要调和情志，避免大的情绪波动。④避六淫：岳氏主用加减五积散治疗“经行身痛麻痹寒热头痛”，此即经期感冒，妇女行经期间，气血亏虚，抵抗力弱，正气不足则御邪无力，六淫内侵则变生诸证，因此当注意早晚调护，避风寒，重保暖。⑤禁用苦寒辛散之品：岳氏认为月经期药食皆当避苦寒，女子调经重在调理脾胃及气血，若药食过于苦寒辛散，则苦寒伤胃、辛散耗血，脾胃气血一伤，诸病难愈。