上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海,200437) 张亚达 张元雯 吴士延

医案介绍

患者，女，66岁，2019年2月20日初诊。主诉：乏力纳差伴情志不畅2月余。患者于2018年10月行胃肠镜检查，病理结果提示胃窦活检腺癌、直肠中分化腺癌。于2018年12月20日行手术治疗。术前血常规示：白细胞(WBC)5.37×109/L，红细胞(RBC)3.94×109/L，血红蛋白(Hb)83 g/L，红细胞比容0.29，平均红细胞体积72.8 fl，红细胞分布宽度16.50%。术中探查示胃窦及胃角可见胃肿瘤，侵透浆膜层。术后“全胃切除标本”病理为低分化腺癌，部分为印戒细胞癌及黏液腺癌，大小为9.5×5.5×2.2 cm，侵及浆膜下层，脉管瘤栓(+)，神经侵犯(+)，小弯侧淋巴结18/34枚及大弯侧淋巴结4/14 枚均见癌转移。“直乙状结肠癌根治标本”病理为隆起型低分化腺癌，大小4.6×4.0×1.3 cm，伴坏死，侵及浆膜下层外脂肪组织，脉管瘤栓(-)，神经侵犯(-)，肠系膜淋巴结13枚，肿物旁淋巴结8枚，远切端淋巴结5枚及肠旁淋巴结16枚，均未见癌转移。术后血常规示：WBC6.91×109/L，RBC3.22×109/L，Hb80 g/L；血小板(PLT)209×109/L，红细胞比容0.26，平均红细胞体积78.8 fl，红细胞分布宽度26.50%。术后上腹部CT示：胃癌术后肝变，肝内多发低密度灶，胆囊增大，胰腺萎缩，两肾低密度小结节灶。盆腔CT示：直肠癌术后改变，盆腔积液，子宫肌瘤可能。术中及术后均未行输血及补铁等纠正贫血治疗。术后因患者神萎、乏力、纳差等情况，未行放化疗，嘱归家静养休息。出院前曾告知患者家属预后不佳，需做好思想准备。家属诉患者归家后进食极差，神疲乏力，卧床不起，情志抑郁，不喜交流，时有悲观厌世之念。至吴教授处以求中医诊治。刻下：患者卧于轮椅，神萎，厚重被服紧裹加身，面色苍白，神情淡漠，略显忧郁，语声低微，少气懒言，自诉头晕，乏力，得食后嗳气不舒，大便溏薄，小便尚可，夜寐不安。……