张 静 罗楚凡 周 馨 万冬桂

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院中西医结合肿瘤内科，北京 100029

三阴性乳腺癌是乳腺癌的一种特殊类型，因其雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子（HER-2）均为阴性而得名。据报道[1]，三阴性乳腺癌占乳腺癌的15%～20%，在我国占比约为22%，高于欧美国家。与非三阴性乳腺癌相比，三阴性乳腺癌侵袭性强，组织学分级高，易复发转移，一旦复发转移，中位生存时间约为10 个月[2-4]。三阴性乳腺癌特殊性和复杂性使其成为研究的热点和难点之一。中医中药的介入有望为攻克此难题开辟新的道路。研究发现[5]，对于高复发风险的三阴性乳腺癌患者，中医药可以降低其复发和转移风险。万冬桂教授从事临床工作30 余年，作为第三批名老中医药专家学术经验继承人，师从于李佩文教授，现为中日友好医院中西医结合肿瘤内科主任医师、北京中医药大学教授、硕士研究生导师，以乳腺癌为主要研究方向，于2012 年开设三阴性乳腺癌专病门诊，积累了丰富的临床经验，擅长从痰论治三阴性乳腺癌，并创立了蒌慈散结方（瓜蒌皮、山慈菇、猫爪草、生甘草等），该方是万教授的经验方，临床取得了满意疗效。现将万教授从痰论治的临证经验及学术思想总结如下：

1 “百病多由痰作祟”，痰浊内生是三阴性乳腺癌发生发展的关键

1.1 痰浊内生是三阴性乳腺癌形成的重要病机

中医自古就有“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之说。恶性肿瘤为有形之物，从痰论治乳腺癌由来已久[6]。《仁斋直指方》有云“夫痰者，津液之异名”，引起津液代谢异常的任何病因病机都有可能酿生痰证。从脏腑角度出发，肾主水，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，若肺脾肾功能异常，导致水液代谢失常，从而为痰、为饮、为湿，日久阻碍气血运行，血停为瘀，胶结成癌。三阴性乳腺癌的病因，如脏气亏虚、肝郁气滞、外感六淫等，都可导致水液代谢异常，促生痰浊。因此，痰浊内生是三阴性乳腺癌形成的重要病机。

1.2 痰浊凝结是三阴性乳腺癌复发转移的主要原因

痰浊为病，变化多端，或随气走窜干扰，或停聚于脏腑经络之间。首先，痰性流动，不拘一处，沈金鏊《杂病源流犀烛》有云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有。”痰随气行，流窜全身，而致痰湿阻肺、痰蒙清窍、痰瘀阻络，一定程度上与三阴性乳腺癌恶性程度高，易发生肺、脑等脏器转移相关。其次，痰性胶着黏腻，其一旦形成，难以彻底祛除，缠绵难愈，这与三阴性乳腺癌预后不良相似。

1.3 痰湿质是三阴性乳腺癌的常见体质

现代医家公认的体质分类方式为《中医体质分类与判定》[7]标准，将中医体质分为9 种。研究表明[8-9]，痰湿体质在三阴性乳腺癌患者群体中占一定数量，并且排位比较靠前的体质以气虚质、阳虚质为主，这类体质患者常会出现痰湿证候。万教授观察到三阴性乳腺癌患者多表现为体型肥胖、舌体胖大有齿痕、脉滑大或濡细等痰湿体质或证候特点。

2 “结者散之”，化痰散结是防治三阴性乳腺癌的重要法则

三阴性乳腺癌病因病机复杂，以痰浊内生为主，又可兼见正虚、血瘀、气滞、热毒等，治疗上以化痰散结为主，多法并举。研究证实[10-12]，以化痰散结为基本组方依据的中药能够较好地改善患者临床症状，有效延长生存期。万教授博采众家之长，结合自己多年的临床经验，拓展了化痰散结法在防治三阴性乳腺癌复发转移方面的应用，临床疗效显著，并形成了自己独特的学术思想。

2.1 治痰先治气，疏肝健脾是关键

万教授认为痰证的基本病机属于气化失常，呈现出“气化不及”或“气化不行”的病机特点。

2.1.1 气化不及，因“虚”生痰 脾气健运是机体津液正常输布的关键，脾脏虚则水谷不从正化，反为痰饮而干肺。《丹溪心法》中指出“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本”之原则，《医宗必读》中指出“惟脾虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰”。可见痰的形成与脾土亏虚关系密切，而三阴性乳腺癌患者经过多程治疗，脾胃亏虚较常见。故万教授临床上重视调理脾胃，常选用六君子汤、二陈汤等，药如党参、白术、苍术、茯苓、山药、陈皮、佛手、枳壳、焦三仙等。万教授擅长用石菖蒲以除痰消积、舒脾开胃，且石菖蒲具有抗焦虑抑郁、镇静、改善认知功能、促进消化液分泌、缓解肠道平滑肌痉挛等作用[13-14]，对三阴性乳腺癌患者诸多并发症亦有裨益。此外，肾为先天之本，肾气虚衰，根本不充，则痰浊内生。研究发现[15]，三阴性乳腺癌BRCA 基因突变率为11.2%。万教授认为，其与遗传因素密切相关，这与中医先天不足的理念相契合。故临床上常将益肾填髓与化痰法合用，常选用淫羊藿、巴戟天、菟丝子、女贞子、枸杞子等。

2.1.2 气化不行，因“郁”生痰 郁痰的病机重在浊邪郁滞，影响脏腑气机升降出入，水谷精微失于“正化”而形成痰浊，属“气化不行”而生痰。《严氏济生方》云“人之气道贵乎顺，顺则津饮流通，决无痰饮之患”，因此治疗上应以理气化痰法为主。王志慧[16]、沈霞平[17]运用理气化痰法在乳腺癌术后辅助化疗及预防复发转移方面取得了较为满意的疗效。万教授谨遵朱丹溪“善治痰者，不治痰而治气”，以“顺气为先，分导次之”为主要治疗原则，总以调气、解郁、行滞为要，将其灵活应用于三阴性乳腺癌的治疗。乳腺癌的发生发展与肝气不舒密切相关，“气结则生痰，痰盛则气愈结”，甚或气郁则火逆上，熬炼津液成痰，“七情郁而生痰动火”，产生诸多变证。“女子以肝为先天”，调理肝气是基础。所以万教授诊治三阴性乳腺癌过程中尤其重视疏肝理气，常用药物如柴胡、郁金、香附、玫瑰花、凌霄花、合欢皮等，酌情加用丹皮、赤芍、虎杖等清肝热，加用当归、生地、白芍、龟甲等柔肝阴，同时在常规疏肝解郁之外，还注重加入陈皮、炒栀子、炒白术、枳壳、红花等药物消食行滞，兼顾食郁、湿郁、血郁等。

2.1.3 宽胸理气，疏通乳络 乳腺癌发病无论因痰因郁因瘀，均可致气机运行不畅，且乳房居于胸中，与多条经脉相连，若气机阻滞，经络闭阻，可致多种乳房疾病的发生，所以万教授在临床辨证辨病的同时，兼顾宽胸理气，疏通乳络，酌情加用瓜蒌皮、丝瓜络、王不留行、路路通、橘络、露蜂房等，且路路通、露蜂房、丝瓜络、橘络来源于中医同气相求、取象比类理论，是乳房胀痛、胸胁疼痛的常用药物。

2.1.4 引经报使，分消痰浊 痰随气行，无处不到，因此处方时应酌情加用一些引经药物。如痰阻于头部，症见头晕头痛等，可加川芎、藁本、菖蒲等；痰阻于下，症见下肢麻木、疼痛等，可加独活、牛膝、地龙等；痰阻于肺，症见咳嗽、胸闷等，可加浙贝、海浮石、瓜蒌皮等；痰阻中焦，症见恶心、呕吐、纳差等，加清半夏、竹茹、陈皮等；痰阻于肝胆，症见胁肋疼痛、心烦易怒等，加郁金、八月札、虎杖等。此外，万教授还善用升麻作为一方之使，使一身气机通畅，分消痰浊。

2.2 “未病先防，既病防变”，痰瘀并治是理念

2.2.1 “先安未受邪之地”，化痰祛风防蕴阻 三阴性乳腺癌较其他类型乳腺癌更容易出现肺转移、脑转移[18-19]。这与痰阻气机、痰蕴于肺、痰蒙清窍密切相关，同时也体现了痰证由浅入深、由轻到重的过程。肺转移及脑转移的形成，或因痰阻经络，蕴阻于肺，或因肝郁化火，挟痰挟风上扰清窍，以致气血痰毒瘀结而成。“治未病”理念是中医的精髓之一。《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”临床通过防止痰的生成，减少痰的蓄积，控制痰证进展，酌情加入百合、浙贝母、杏仁、鳖甲、莪术、生牡蛎、僵蚕等宣肺化痰，祛风通络，在预防肺转移、脑转移等方面起着重要作用。

2.2.2 及时消除痰浊，以免痰多为患 首先，生痰之源不外乎外感、内伤、饮食、劳倦、瘀血停积等，针对不同病机，采用宣肺清热、健脾温肾、舒肝行气、活血除湿等法，避免痰浊为患。其次，痰湿及气虚、阳虚体质是三阴性乳腺癌最多见的体质类型，改善偏颇体质，可以早期预防其发生与发展，从而改善预后。再次，痰既是病理产物，又是致病因子，临床上常先因病生痰，而后又因痰致病，二者互为因果。肝气郁结、脾肾亏虚导致痰浊内阻是三阴性乳腺癌的主要发病原因，而痰浊内阻又进一步导致肝脾肾功能失常，循环往复，使病情恶化，继而导致复发转移。因此，在疾病发生的初始阶段，应及早诊治，以防发展及传变。

3 典型案例

患者，女，48 岁，2014 年5 月10 日就诊于中日友好医院中西医结合肿瘤内科。患者于2013 年4 月行“右乳癌改良根治术”，病理示：浸润性小叶癌（大小10 cm×9 cm×4.5 cm），可见脉管癌栓及神经侵犯，淋巴结转移19/27。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67（约50%+），表皮生长因子受体（+）。诊断：右侧乳腺癌、pT3N3M0Ⅲc 期三阴性。术后行辅助放化疗并规律复查。其母亲有乳腺癌病史。

2014 年3 月，肿瘤标志物异常增高，PET-CT 报告多发淋巴结转移、肝转移，予吉西他滨+顺铂方案化疗。化疗过程中出现恶心纳差、乏力，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。辨证为脾肾两虚、痰湿内阻，方以六君子汤合六味地黄汤加减。方药：清半夏10 g、陈皮10 g、党参15 g、炒白术10 g、茯苓15 g、山药15 g、山萸肉10 g、泽泻10 g、白芍15 g、生甘草5 g。2 个周期后复查肝内病灶消失，淋巴结缩小，肿瘤标志物恢复正常，疗效评价部分缓解，后继续化疗，中药在健脾补肾的基础上随症加减，5 个周期后评估完全缓解。

2014 年11 月，开始吉西他滨间断维持治疗4 个周期，出现Ⅱ度血小板减低及Ⅱ度药物性肝损伤，中药在前方基础上加用二至丸、虎杖、败酱草各15 g，以补肾清肝，提升血小板，保护肝功能。

2015 年2 月，停止维持化疗，改用口服中药维持治疗，辨证属脾肾两虚，余毒未尽，方以四君子汤合二至丸及蒌慈散结方加减。方药：党参15 g、炒白术10 g、茯苓15 g、生甘草5 g、浙贝母15 g、瓜蒌皮15 g、山慈菇9 g、猫爪草30 g、生牡蛎30 g、夏枯草15 g 等。同时酌情选择中成药以化痰散结，扶正培本。规律复查至2020 年5 月，无复发转移，一线治疗无进展生存期达到72 个月。

按：该患者为晚期三阴性乳腺癌患者，形体肥胖，痰湿体质，有家族史。术后13 个月出现多发淋巴结转移、肝转移，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细，体现了三阴性乳腺癌脾肾两虚、痰浊内阻的病机特点。患者化疗期间，中医以健脾补肾为主，六君子汤、六味地黄汤加减，减轻消化道及骨髓抑制等不良反应；化疗结束后，病灶消失，换用单纯中药维持治疗，则在健脾补肾的基础上配合化痰散结、解毒抗瘤之品，以防复发。其中瓜蒌皮、山慈菇、猫爪草、生牡蛎等是万教授临床最常用的化痰散结药，亦是万教授防治三阴性乳腺癌复发转移的经验方——蒌慈散结方的主要组成。多项研究证明[20-23]，山慈菇可通过影响血管内皮生长因子-A相关血管生成，进而抑制乳腺癌上皮-间质转化，使细胞周期阻滞在G2期，诱导凋亡，具有明显的抗癌效应；猫爪草总皂苷等有效成分通过促进机体非特异性免疫功能，提高免疫活性，间接抑制肿瘤细胞增长，减慢肿瘤生长速度[24-26]。该患者目前仍在随访中，病情平稳，生活质量良好，提示中药健脾补肾、化痰散结在三阴性乳腺癌的治疗与康复中有重要作用，也是万冬桂教授治疗成功的诸多案例之一，值得进一步总结归纳，并加以推广。

4 小结

痰浊凝结是三阴性乳腺癌发生发展的重要病理基础，亦是影响预后的重要因素。化痰散结法是三阴性乳腺癌的重要治法之一，万教授拓展化痰散结在预防三阴性乳腺癌复发转移中的应用，并分别从“因虚生痰”及“因郁生痰”辨证遣方用药，同时贯彻“未病先防，既病防变”的中医理念，减少痰的生成，抑制痰的聚集，控制痰证进展，从而预防疾病进展。