王武浩 李红毅 党若楠 陈秋媚 莫俊熙 吴元胜

广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510120

在中医的历史长河里，并没有独立的皮肤病学科形成，也未曾出现专门论述皮肤病的著作。岭南中医皮肤病学术流派其理论构架和学术思想起源于古代中医各学科的理论内涵，尤其是岭南系列外科专著，经诸多岭南中医医家的不断实践与探索，在结合岭南独特的人文、地理和经济特征的基础上，不断演进和发展其思想内涵，逐渐形成较为完善的流派学术理论体系。总结岭南中医皮肤病流派的核心学术内涵是促进中医药理论经验传承与创新发展的必由之路。国医大师禤国维教授是岭南皮肤病流派的创始人及代表性传承人之一，已从事中医外科、皮肤科临床、教研工作50 余载，至今仍活跃在临床一线。在长期临床实践的基础上，他秉承“勤学医源，广采新知”的治学理念，逐渐形成了自己独特的学术思想及诊疗经验，其学术思想基本体现并代表了岭南皮肤病流派的思想精髓与核心要义。现笔者简介如下，与同道共鉴。

1 重视理论与思维的指导价值

禤国维教授认为，融合了中医学、古代哲学、传统文化等多学科精粹的中医临证思维对中医未来的发展有重要指导价值。中医临证思维可概括为整体、辨证、平衡、共性、模式五个思维模式[1]。随着现代医学的发展，很多医家注重经络穴位、单味药材的作用机制等一系列关于中医“微观”的研究。禤国维教授认为，这些研究虽然能为临床实践提供新的切入点，能更好地发展中医现代化，但是过于强调这些研究，而忽视中医整体观这一理论基础，是否会影响对中医的认识和深入的研究？中医治病，不能仅着眼于“人的病”，更要着眼于“病的人”。为了更快、更好地治病，在整体思维指导下，辨证思维就显得格外重要。不论气血津液、六经八纲，还是卫气营血，临床医师都要灵活运用，有是证、用是方，有是证、用是药。现如今，如何将辨证与辨病有机结合是广大中医共同思考的难题，岭南医家也一直在不懈地实践创新。“天倾西北，地不满东南”，中医认为人生于天地间，得天地之气而生，故有木、火、土、金、水五行人属，后世发展为体质学说[2]。草木鸟兽亦是如此，秉天地之气生而各有偏性。自然万物本不平衡，人也更多处于非平衡状态下的生理状态。所以，岭南中医之平衡思维即是以草木鸟兽等作为药，以药之偏纠人之偏，以期逐步实现人体的阴阳平衡。然而在寻求阴阳平衡状态的过程中会发现，某些疾病虽然表现得千差万别，但是其治则治法却大致相同，这就是在共性思维指导下孕育出的“异病同治”的治疗方法。禤国维教授在临床实践中发现，许多皮肤病的核心病机是相同的，因此在临床施治的过程中，也可以互相参考借鉴。模式思维可以帮助我们更快地了解中医理论，但是如何更好地发展中医，一直是所有中医人在思考的问题。禤国维教授认为不能让现有的模式桎梏思想，要以灵动、发展、创新的眼光看待和解决临床问题。

2 提倡平调阴阳是治病之宗

“阴阳”是中医学的重要概念。人体的阴阳既对立制约，又互根互藏。保持健康的实质关键在于如何达到阴平阳秘这一状态。《黄帝内经·素问》曰：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”故禤国维教授治病首重阴阳。他认为，从广义上来讲，人体之所以会表现出病态，是因为人体固有的阴阳平衡关系遭到破坏，出现了阴或阳的偏盛或偏衰[3]。故所有为治疗疾病而选用的方药，归根到底都是围绕如何恢复阴阳平衡这一最终目标而展开，因此禤国维教授进一步提出“平调阴阳，治病之宗”的学术观点[4]。他认为，治病之宗在于“平调阴阳”，且重点在于“平调”。平调体现在禤国维教授临证时，会根据患者目前的阴阳偏性状态，略施以对抗或疏导的力量，充分发挥患者自身正气的作用，合同药力一起祛除病邪，从而达到阴阳平衡的状态。阴阳之间相辅相成，又彼此制约，所以平调还体现在用药时要兼顾阴阳。在深刻领悟名医张景岳之补阴、补阳思路后，禤国维教授不仅认识到阴虚者接受补阴药并发挥作用要依靠阳气的生化作用，阳虚者接受补阳药并发挥功效也要依赖阴液之濡润作用，而且还提出选用养阴药时，应该轻清平淡、灵动疏和，不求速效，但求缓功；选用温阳药时，不可过于温燥、峻烈，否则会有耗伤阴液之虞。如禤国维教授在治疗阴虚内热型红斑狼疮时，常用六味地黄汤为底方[5]，酌情添加地骨皮、鸡血藤、鱼腥草、土茯苓、夜交藤、薄盖灵芝、黄芪等药物，以平调阴阳。平调阴阳对于中医治疗皮肤病还有特殊含义，禤国维教授认为，平调阴阳之要还在于调整肾之阴阳，尤其是对于反复发作、缠绵难愈的皮肤病更应从“肾”论治[6]。肾与皮肤虽然分居表里，但关系实在密切。《黄帝内经》曰：“肾为之主外。”意思即是表现于人体肌表的多种生理现象和功能表现均与肾之功能密切相关[7]。《灵枢·本藏》言：“卫气者……充皮肤、肥腠理……。”皮肤的温度、润泽，毛孔的开合，汗液排泄等，于中医而言，都离不开“卫气”的正常生理作用。而卫气属阳，生于水谷，源于脾胃，出于上焦，而脾胃之运化水谷，肺气宣发精微无不依赖于肾之阳气充沛、气化功能正常。肾之阴阳失调，则脾失健运，胃失受纳，肺失布散精微之功，进而导致水谷精微生成及代谢失常，因此卫气不得充，皮肤不得养，外邪易于侵犯肌表，则发为各种皮肤病；且肾之阴阳虚衰，元气虚损，人体无力驱邪外出，某些皮肤疾患因此缠绵难愈，反复发作。基于此，禤国维教授结合自己临床经验，创立“补肾八法”，即温阳补肾、滋阴补肾、养血补肾、凉血补肾、解毒补肾、祛风补肾、活血补肾、祛湿补肾[8]。补肾八法是“平调阴阳”这一思想在中医治疗难治性皮肤病中的具体体现。对于顽固性、难治性皮肤病，禤国维教授不仅强调从“肾”论治，还强调从“毒”论治。他认为，皮肤病缠绵难愈，与风、湿、热等邪气胶着于皮肤、日久化毒有密切关系，病程越久，蕴毒越深。因此禤国维教授创立健脾解湿毒、降火解热毒、化湿解暑毒、养血解风毒、养阴解燥毒等治法{9}，从“毒”这一特殊治病因素着手，整体用药，以奏解毒驱邪、以“和”为期之功。“和”是平调阴阳之目的，阴阳和，则百病安。

3 倡导处方用药需知常达变、圆机活法

明末清初名医喻嘉言曾论述到“医者，意也。如对敌之将，操舟之工，贵于临机应变”。名医曹炳章亦说：“医之治病……规矩之法有尽，而用法变化无穷也。”[10]因此对于皮肤病的治疗，禤国维教授认为，临床上要知常达变、圆机活法，要善于把中西、内外结合起来，三因制宜，结合实际情况给予患者目前最完善的治疗方案。他曾言，运用西药可以迅速阻断病情的发展，运用中药可以调理机体的各项功能，外用适宜药物可以有效缓解症状，恢复皮肤的屏障功能。

3.1 中西、内外结合

禤国维教授提出，临证时可先应用西医的相关手段，充分了解病情，然后四诊合参归纳出疾病的病机，再确定治则治法。正如清代徐灵胎所言：“欲治病者，必先识病之名，……而后求其病之所由生，……然后考其治之法。”因此在明确是何病的基础上，对于某些处于急进期的皮肤病，需根据病情，及时、足量运用西药，迅速截断病程，以免造成不可逆的脏器损伤，甚至危及生命。在运用西药的基础上，再辅以或攻邪或扶正的中药来帮助调理机体。如对于红斑狼疮的治疗，如有高热、关节痛、斑疹、大便干结、小便黄赤等表现，各系统相关的实验室指标明显异常，则应以激素、免疫抑制剂等治疗为主，同时针对表现为热毒、血热、血瘀等证候配合使用具有清热解毒、凉血护阴功效的中药[11]。如疾病处于稳定期，则需以中药恢复人体内环境平衡为主，并辅助撤减西药用量，避免某些西药的毒副作用对人体造成损害。“世有刻板方，人无刻板病”，中医既讲究原则性，又不失其灵活性，灵活即是对疾病有了深刻认识之后，医师或采用“正治法”，或采用“反治法”，或行“王道”，扶正以驱邪，或行“霸道”，邪去则正安[12]。但尤需注意对于中药的使用，切不可简单根据西医病名、病因病理及目前疾病表象，依据现在药理知识，拼凑处方。当然随着现代医学的发展，中药的选用，我们可以吸收现代药理研究的成果，有的放矢地选用中药。如对于带状疱疹等病毒性疾病的治疗，辨证处于肝经湿热证者，可以在清热利湿方中加用板蓝根、大青叶等具有抗病毒功效的中草药[13]，以加强整个方剂对于疾病的治疗效果。总而言之，单用中医治疗则恐有贻误病情之虞，单用西医治疗则恐有副作用耗伤精气之虑。中西正确结合，将更有利于疾病痊愈。

皮肤病大多数以皮肤局部的病变为主，所以除了内服药物治疗外，皮肤局部的处理占有重要地位，它是提高中医治疗皮肤病临床效果的重要方法[14]。中医的外治法是指运用药物、手术等多种治疗手段直接作用于肌表病变部位而起到治疗疾病的一种治疗方法[15]。禤教授提出，从肌表施加的药物，借助皮肤吸收，既可于局部发挥药物功效，又可以随着气血流行至全身而发挥整体的治疗作用；如局部涂擦某些药膏，能迅速缓解患者局部瘙痒、疼痛等症状，还可以避免某些皮肤病从局限于某一部位发展至全身。另外施以针灸、熏洗、熨帖等治疗，可以激发经气，疏通气血，调和脏腑，从而起到直接或间接的治疗作用。中医外治法具有“简、便、廉、效”的特点，许多皮肤病，单用外治法就可取效，如疥疮、鸡眼、疣等皮肤赘生物性皮肤病；对一些难治性顽固性皮肤病，内治联合外治，则可收到意想不到的效果。如银屑病，在系统性全身给药的同时能够配合中药泡浴法、熏蒸法治疗，则可对全身的皮损有很好的控制效果[16]。总而言之，外治法在提高皮肤病临床疗效中占十分重要的地位，恰当地使用外用药物能起到缩短病程、提高疗效、恢复皮肤屏障功能等重要作用。

3.2 三因制宜，尤重使用地方药材

三因制宜即因时、因地、因人制订个体化的治疗方案。禤国维教授认为，临床治疗疾病不要仅局限于病的本身，要将疾病放在天地这一大的宏观的整体中讨论，要充分考虑到影响疾病的时令气候、地理环境和患者的年龄、性别差异、体质等情况。《岭南卫生方》载：“岭南……地卑而土薄，……阳燠之气常泄，……阴湿之气常盛。”尤其春夏多雨，天热地湿，人处湿热之气交织中，病证多具有“湿”的特点，如皮炎、湿疹、手足癣等。随着现代社会发展，生活节奏加快，人们多饮食、睡眠不规律，习惯性熬夜，致使肾阴易受耗伤。肾阴受损，相火偏旺，使得脂溢性皮肤病更加常见。禤国维教授认为，皮脂为肾精的一部分，肾阴虚火旺，使得皮脂上熏头面，故见痤疮、脂溢性皮炎、脂溢性脱发等[17]。天时、地理、人文等因素使得岭南人多湿多热、气阴两虚，故岭南治病宏观而言，不可滥用滋补，妄施攻伐，特别注意补而不燥、消而不伐、滋而不腻等原则，用药可多选用花、叶类药物等轻清灵动之品和岭南道地药材。具体而言，禤国维教授常用土茯苓、火炭母、薏苡仁、香薷、布渣叶等健脾祛湿[18]，用山药、女贞子、墨旱莲、山茱萸、知母、黄柏生地等滋阴清热，用白花蛇舌草、积雪草、肿节风、石上柏等解毒[19]。再如禤国维教授以参苓白术散为基础方，适当加减，创制健脾渗湿方，用来治疗属脾虚证型的多种皮肤病，如特应性皮炎、湿疹等[20]。

4 多视角看待诊疗问题

随着认识水平的提高、医学的进步，研究发现许多皮肤病与社会心理因素关系密切。某些皮肤病一方面是器官损伤的具体表现，另一方面也是患者对环境的冲突和适应障碍的表现。皮肤病可以影响患者的心理状况，而精神过度紧张、情绪持久抑郁会破坏机体内分泌、免疫防御稳态，扰乱某些酶的正常代谢[21]，如此恶性循环导致患者生活质量下降。研究表明，某些过敏性疾病如过敏性皮炎、湿疹等常伴发心理障碍[22]。亦有证据表明，心理压力的增加可导致过敏的风险增加[23]。因此，对于某些皮肤病患者，医师积极采取心理干预措施，对疾病的预后及生活质量的改善有着重要意义[24]。《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识（2016）》[25]中提出，对于某些忧虑、焦虑患者可加用抗焦虑药物对症治疗。因此临证时，医师应倾听患者的心声，耐心与患者沟通，充分发挥自己的判断能力，给予他所需求的帮助，将人文关怀切实体现在诊疗过程中。

学术思想是流派的灵魂，流派的生存发展需要丰富的学术内涵作为支撑。岭南中医皮肤病流派学术上主张兼容并蓄，博众家之长，融会新知，勤于临证。国医大师禤国维教授丰富了岭南皮肤流派的学术内涵，凝练出独具特色的学术思想和诊疗技术，为流派的积淀、继承、发扬奠定了坚实的基础。在科学发展的今天，医学正处于既要保持传统特色又要现代化的境遇之中。中医在现代化的进程中，如何以不同的视角展现其古老而常新的思想，让传统概念表达的中医药理论之科学内涵更容易被现代社会普遍理解和接受，做到继承不泥古、发扬不离宗，是中医学术流派繁荣和发展的永恒使命。