路绪锋

陆军军医大学政治理论与人文社科系，重庆 400048

“常规科学”条件下的医学科技决策以精英决策模式为主导，这是近代以来理性主义和工具理性充分发展的必然结果，对包括医学科技在内的科技发展起到了重要的促进作用。但是随着“后常规科学”时代的到来，科技应用的不确定性日益凸显，科技决策的价值关涉性也逐渐被人们所重视，特别是随着社会知识生产应用性与弥散性的增强，公众对科技决策风险的关注度大为提升，并表现出参与科技决策价值讨论的意愿，这对科技决策模式转型提出了迫切要求。过去几十年间，西方发达国家的公共知识生产模式经历了从传统“科学家真理代言人”到“专家与技术官僚共谋”，再到“公众参与”的演变[1]，公众参与在支撑科技决策方面的应用也日益增加[2]。当前我国科技决策问责制还存在参与主体较为单一、常态化问责的程序性、公开性有待强化等缺憾[3]，而且对公民参与作用的认识不够，因此有必要进一步深入探讨公民参与的利与弊，重点挖掘公民参与对医学科技决策的价值，并对可能的有效参与机制进行初步探讨。

1 “后常规科学时代”的医学科技决策模式亟待转型

“二战”之后，随着学科的进一步细化，世界各国开始加大对科技发展规划的干预力度，在科技决策方面越来越倚重科技专家并形成“政府—科学家”的精英决策模式，“这种精英式科技决策模式正是工业社会的制度性结构和理性基础在科技政策领域的表现”[4]。科技专家以其所掌握的专业知识对完善决策信息、提供决策依据做出了贡献，这种决策模式是以启蒙运动的理性主义和工具理性为背景的，是“常规科学”条件下的产物。

1.1 “常规科学”时代的科技决策模式及其弊端

所谓“常规科学”是托马斯·库恩在《科学革命的结构》中提出的，“常规科学”是建立在实证主义的基础之上的，代表着在一个无争议的科学框架内处理科技问题，是单纯的科学运用，谓之“解谜”[5]。在该情境下，有效的科学实践可以无视由科学活动带来的社会和道德争端。“常规科学”背景下的科学政策背景和过程也是“常规的”，专家的知识和判断可以为科技决策提供充分的依据，将科学问题和价值问题人为地分割开来。同时，公众由于不具备专门知识被排除在决策之外。这种“常规科学”视野下占据主导地位的决策模式越来越多地遭到“后常规科学时代”的挑战，新的科技发展趋势呼唤新的决策模式，这一现象在医学科技决策方面体现得尤为明显。

在近年来的医学科技决策中，“常规科学”视野下的决策模式不断面临质疑。医学的高度专业性以及信息不对称现状筑成了学术门槛，医学专家对自己的观点容易产生自负心态。由于参与的缺失，处于旁观者状态的公众对决策的信任程度大打折扣，很容易以个别事件为导火索而引发大面积质疑。比如近年国内发生的“基因编辑婴儿”事件，不仅在医学界引发热议，而且引发了公众的广泛讨论，普通公众关注的不是学术研究本身的问题，而是更多地关注研究涉及的法律伦理问题，反思医学科技发展规划的编制问题。可以说，这种关注和讨论本身就已经打破了“常规科学”的理性主义迷梦和价值中立神话，因为仅凭“专家的知识和判断”不能为科技决策提供充分的依据，这说明“常规科学”决策模式亟待做出转型以适应“后常规科学”时代的要求。

1.2 “后常规科学”时代对决策的新要求

所谓“后常规科学”是相对于“常规科学”而言的，这一概念由意大利学者福特沃兹和英国科学哲学家拉维茨于20 世纪90 年代初期共同提出，“它不同于库恩在范式框架下解决问题的传统常规科学，而是重点强调科学本身的不确定性和现代科技价值的高度争议性，认为现代科技风险决策是在全球化背景下处理众多不确定性，在多种价值观的驱动下进行决策选择，加之现代责任政治的要求，行政机关即使面临科技风险高度不确定与价值难以判断的情提下，也必须作出决策，而不能像‘鸵鸟’一样选择回避”[6]。这表明风险社会条件下基因编辑技术等争论是迥异于传统科技议题的，在“常规科学”中被忽视的科技不确定性、价值争议等问题是科技本身不可分割的要素，因为医学科技发展与应用不单纯是探究事实的中立研究，而且关涉人体健康、尊严和社会法律、伦理等价值问题，一旦爆发风险将产生难以控制的后果。可以说，这些不确定性因素已经将医学科技决策置于高度的复杂性之中，对不确定性风险的讨论必须超出单纯学术范畴。如果依然固守“常规科学”条件下的决策模式，“使隐含着复杂社会、心理、行为等因素的科技决策问题，被局限在纯科学议程的藩篱中，缺乏多元化视角”[7]，不仅无益于价值争议的解决，更不利于决策的科学化、民主化。而“后常规科学”的要求就是将医学科技决策当做全社会共同面对的价值问题，并以全社会的共同参与来促进科技决策的民主化和科学化。

综上，“常规科学”背景下的决策模式是“政府-精英”主导型的，而“后常规科学”时代则主张，医学科技决策不仅需要政府主管部门和专家参与，而且需要利益相关者即普通公众的参与。因此，医学科技决策必须及时进行转型，给普通公民提供有效且平等的参与机会，以形成更广泛的社会共识。那么公民参与是否具有价值？价值何在呢？

2 医学科技决策中公民参与的价值

虽然公民参与已经成为“后常规科学”时代的迫切需求，但是在是否应该参与、如何参与等关键问题上还存在诸多争议。当今学科日益细化，所谓“三个臭皮匠，顶个诸葛亮”的道理已经不具有解释力，医学等学科已经筑起“护城墙”，在城墙之外的非专业人士在医学科技发展上很难提出建设性意见，如果强行参与，只能表现出无知。专业壁垒限制了普通人对科技决策发表意见的权利，也强化了医学科技专家的话语权，他们成为制订医学科技发展规划时的决策顾问，领衔科技专家能够影响医学科技的发展方向[8]，这对于增强决策的科学性无疑具有重要作用。但是，如果这样就能确保决策科学性，会导致对科学决策的狭隘理解，进而将公众排斥在决策之外。而医学科技决策和公众健康利益紧密相关，“反映在科技政策的制订过程中，就是要求科技决策更加透明化，重视和吸纳公众的意见，制订出来的科技政策能较大程度上体现民意。唯有如此，科技决策才能被社会广泛认同，具有正当性基础”[9]。公民参与并非指公民直接参与研究本身，而是让公众代表参与到上游科研决策过程，一方面尊重公众知情权，让公众及时了解医学科技发展信息，加强公众对科学的理解；另一方面，公众代表从自身和社会整体利益、社会伦理道德角度出发，对医学科技政策的设计、选择发表意见，从而注入人文关怀的力量。具体来看，公民参与对医学科技发展决策具有如下价值：

2.1 公民参与有利于规避医学科技发展风险

我们今天正处在“风险社会”，科学技术不仅成为第一生产力，也构成了最大的风险源，因为每一项技术的应用都具有很大的不确定性。在这个意义上，现代世界是一个巨大试验场，我们既享受着医学科技带来的利益，也承担相应风险。医学科技发展一方面受自身发展规律影响，另一方要受到科技决策影响。诸如基因工程、合成生物学等新技术是否应该发展、应当如何发展等问题，需要通过有效决策来规避风险，仅仅依靠专家已经很难应对，因为“面对各种风险不确定性的灾难威胁所涉及高度的政治、社会争议及判断价值上的复杂程度，风险决策事实上无法仅依据单一的、科学的数据来进行”[10]200。由于医学科技发展的不确定性，实证研究不再是决策的唯一依据，作为医学科技受众的公众往往能够基于感知关注到被忽视的社会和伦理风险，因为“公众或相关公民团体由于长期关怀某一风险议题而发展出准科学知识之见解，或者公众以本身的经验或智能累积而成的在地知识，往往能够提供或突破狭隘科学风险评估的视野”[10]205，所以科技公民身份理论认为公众拥有知识权利，在科技的治理过程中拥有正当合理作用[11]。许多研究也表明，“常民知识”与“地方性知识”往往能提供科学风险评估外相当关键的价值或见解[12]，并发展出不同于医学科技专家的评估解释，从而提高决策质量。

2.2 公民参与有利于促进医学科技决策中工具理性与价值理性的融合

在医学科技专家主导的决策过程中，更多从实证主义和工具理性出发，追求决策的利益最大化，这潜在地把决策过程中的事实问题和价值问题人为地分割开来，因为很多时候医学科技决策都渗透着价值判断，而不是单纯的事实认定问题，这样就会导致医学科技决策中工具理性对价值理性的压制。而公民参与能够引入价值标准和公众情感等价值理性因素，以社会价值为医学科技发展保驾护航，在一定程度上限制工具理性的缺陷，最终实现工具理性和价值理性的有效融合，促进医学科技决策的健康发展。

2.3 有利于培养公民的参与能力。

医学科技决策的实质也是对公共资源的分配，具有典型的公共性，这要求理性的公民参与。但是长期以来，由于“能力欠缺——无法参与”的恶性循环，使普通公众没有参与机会，既不利于医学科技决策效果的提升，也和我们国家倡导的公民参与社会治理方针不协调。特别是随着科技发展和公众科技素养的提高，公民的参与热情被不断激发出来，由共同体制订主体到公众制订主体正在成未来科技决策的趋势。有学者用科学公民身份来刻画这一趋势，科学公民是指“为将公众建构为在科学的治理中有着合法角色的公民”[13]，也就是说公众享有医学科技决策权利并有正当资格，公众不再是被动接受者，而是能动的，他们在参与过程中能够提升参与能力。

3 构建公民参与医学科技决策的有效机制

虽然当前的医学科技决策的转型需要公民参与，但是由于传统决策模式的惯性、公众医学科技素养不足等原因，导致公民参与渠道不畅，参与作用没有充分发挥。因此，构建有效的公民参与机制就显得非常迫切，目前的可行方向是：纳入普通公民，以互联网技术为基础搭建政府主管部门、专家与公众之间的信息交流平台。具体来说：

3.1 要扭转公民参与决策的观念

公民参与一定程度上会增加决策成本，但科技公民理念揭示了公众在科技发展问题上享有相应权利，亦即“公众将会逐渐分解技术权威的垄断特权，而享有对技术权威进行怀疑和质询的自由”[14]。这样就能将决策的利益相关者共同行使评估、解释和裁决的权利，实现医学科技决策的民主化，防止将专家决策等同于科学决策[15]。为此必须转变观念，大力塑造民主的决策文化，以平等眼光看待公民参与，并及时回应公众表达的诉求，而普通公众也要明确自身在参与决策中的重要作用，培养积极参与的意识。这样才能为政府主管部门与医学科技专家、普通公众之间形成多元互动的决策模式提供观念前提。

3.2 要为公民参与提供法律保障

参与权是公民在政治生活中的一项基本的权利，尤其在我国还是人民当家作主的重要体现[16]。随着民主化进程特别是协商民主的发展，政治协商制度框架下设计和探索的民主听证会、市民直通车等为公民参与公共事务提供了平台，也有一些部门法规涉及到公民参与决策的问题。但是公民参与还存在获取信息不充分、参与渠道不丰富、法律程序不明确、信息反馈不及时和社会监督不到位等现实困境[17]，而且关于医学科技决策中的公民参与问题却鲜有涉及。因此，需要通过法律形式进一步明确公民在医学科技决策中的主体定位，使其平等参与决策有法可依，名正言顺，为其参与决策提供条件[18]。还要通过立法明确公民参与医学科技决策的程序和流程，明确公民参与的组织机构、职责范围和工作方式，避免公民参与的随意性与偶然性，切实保障公民的知情权、参与权、表达权，防止“先决策后论证”等形式主义行为。

3.3 要探索创新决策方式

国外起步较早，积累了一些有效做法，要在立足我国国情，积极借鉴。比如针对普通公众由于缺乏医学科技知识而无法参与的问题，可以借鉴源于丹麦共识会议（或公民小组）模式，该模式非常重视在复杂的科技议题中吸收一些没有专业知识的普通公民，在共识会议之前先让他们熟悉相关科技信息和资料，然后就他们关注的问题在会上与专家进行协商，最终使双方就某些有争议的问题达成共识[19]。该模式构建民主协商的场所，通过理性沟通使决策主管部门、专家和普通公民达成一致意见，有助于降低政策执行偏差和阻力，复杂性和专业性都很强的医学科技决策就很适合这种共识会议的模式。在具体的实现途径上，为了使普通公民加深对基因编辑技术等医学科技发展问题的理解，可以决策备选方案模拟演示，使公民更形象直观地感受不同的问题情景，对是否应该支持该技术发展等模拟方案发表观点。在参与的渠道方面，随着互联网发展，让公众能够直接用电脑或手机进入政府门户网站或其他平台，对公共政策的制订和公共政策的实施发表出自己的观点[20]，“这不仅有助于克服决策者有限理性的局限，也有助于拓宽公共决策方案的选择空间，促进公共决策的科学化”[21]。可以通过互联网提高公民在公众听证、公众咨询、公民论坛等方面的参与度和效率，实现公众参与渠道的多样化。

3.4 要提升公民医学科技素养

公民参与对公民的科学素质提出了新的要求，为此要提高公民参与科技治理的能力[22]。正如杜兰特指出的：“公众对科学的认同程度与科学素质相关，提高公众的科学素养就能确保公众对科技创新具有较高的接受度。”[23]公民的科学素养与公民参与科技决策的有效性密切相关。“公民针对所参与决策的内容应该具备一定的背景知识，并能够合理运用法律赋予的权利对决策内容以及产生的影响作出理性判断，这样才能保证其为政府提供的意见或建议是清醒而理智的，其被采纳与参考的可能性也随之提升”[24]。根据某项病毒防控的居民调查显示，还有不少居民由于科技素养低，需要一对一的科学指导[25]。只有具备一定的医学科技素养的公民对医学科技的理解程度更深入，能够更加有效地参与科技决策的讨论。这说明不少民众科技素养不足，影响参与效率。为此，需要在公民医学科技素养的提高方面做工作，首要的关键在医学科普教育，在全社会营造健康教育和医学科普的良好氛围，使普通公众自觉树立终身学习的理念，不断了解新知识、新技术，掌握必要的医学科技素养，为有效参与医学科技决策提供有力保证。