★ 汤紫微 刘中勇

（1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

小柴胡汤是临床常用方剂，多用于治疗外感疾病邪在少阳证，在内伤病的应用相对较少。刘中勇教授从事心脑血管疾病研究多年，临床经验丰富，尤擅使用小柴胡汤加减治疗心系疾病。现将刘中勇教授应用小柴胡汤加减治疗心系疾病的经验撰文如下。

1 小柴胡汤

小柴胡汤首见于《伤寒论》，功能和解少阳，为外感内伤杂病见少阳证者之首选方剂。少阳经病位在半表半里，外邻太阳，内近阳明，病证多易传变，病邪多有兼夹，少阳经又分足少阳胆经与手少阳三焦经，在内应中焦、肝、胆、脾、胃，是六经传变之“枢机”。方中柴胡解热散郁，透达少阳之邪，黄芩泻肝胆火，清少阳之热，二药相使，为和解少阳要药；半夏、生姜和胃降逆，气味辛散，助柴、芩除寒热邪气；生姜、大枣调和营卫，配以人参扶正护中，助柴、芩攻邪；诸药合用，共奏和解少阳，解表达邪之功。

2 心系疾病的发生与三焦焦膜运化失常

刘中勇教授结合多年临床实践发现，心内科门诊就诊的患者中，多见病证处于中焦少阳阶段或兼夹有焦膜病变的患者，从少阳论治大有可为。少阳经分足少阳胆经与手少阳三焦经，《难经·二十五难》云：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”［1］陈潮祖认为：“三焦之膜，大至胸腹之膜，小至细胞之膜，广阔无垠，故称膜原，是连接全身上下内外组织，膜外间隙，包括皮肤之中、分肉之间、胸腹膏肓、五脏经隧夹层、眼膜间隙、脑外腔隙，称其为腠，膜之所至，腠即随之，膜腠合成少阳三焦，成为卫气、水、津升降出入之路。”［2］可见少阳三焦焦膜牵涉面之广。邪气直中或传至少阳经，表里受邪，外为客邪、里是内病，法当和解少阳表里，攻其外、清其内，且“见肝之病，知肝传脾，四季脾旺不受邪”充实正气，防止疾病进一步发展到太阴［3］。常见的心系疾病有心悸、胸痹、头晕、不寐、心衰等，病人虽表现各异，但病之所生大都起自中焦少阳，病久则入血与络，发为心系疾病。

刘中勇教授认为，三焦焦膜功能失常，会使饮食不能运化成水谷精微为人体所用，易堆积生痰湿；久食肥甘厚味或七情不畅则易郁积化火；痰火郁结，日积月累最易形成浊邪。浊邪是比湿、饮、痰更加浓稠、胶结的人体病理产物。浊邪性质黏腻，容易阻塞人体清窍，孔膜遍布的焦膜亦不免受灾，又因焦膜如网膜致密，浊邪最易阻于焦膜，使气血难行，导致水谷精微运化失常。浊邪初生，常常令人有被外物蒙蔽的感觉，比如面色暗黄易出油，头发易油易掉，眼眦多而黏，耵聍多或耳窍蒙，鼻塞、鼻涕多，腹部肥胖，血管脂斑遍布等等，浊邪无处不在。血管如同大小河流，浊邪内生则血流缓慢、泥沙堆积，河道变窄阻塞，为了持续供血，血管所受压力攀升，长此以往血管变薄、变窄、产生夹层，容易阻塞或破裂，发为中风。浊邪长久瘀滞血络和清窍，老来阳气衰少，寒邪易入，浊邪与寒邪夹杂侵袭心肺则发为胸痹心痛。三焦失运，浊邪为病，凌驾五脏六腑，经脉关节，一身百窍，皆受其害，更不止心系疾病，此处仅列举一二。

唐容川曾言：“小柴胡汤乃达表和里、升清降浊之活剂。人身之表，腠理实营卫之枢机；人身之里，三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦，外主腠理。论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中。”［4］以小柴胡汤，开表里枢机，柴胡不止在解表，疏利气机亦是先行，配合半夏、黄芩、生姜驱邪。刘中勇教授又常加用丹参活血化瘀养血，郁金清郁热化湿浊，川芎行气血引药上行，荷叶清轻化浊升举脾胃清阳，麦芽陈皮助中焦健运。

3 赣人体质特点易致三焦焦膜运化失常

江西地处江右，赣鄱大地，水谷丰美，湖田相间，水域广阔，风力充足，水湿、风邪为患；赣人又嗜食辛辣、味厚之品。肥甘辛辣齐聚中焦，最易酿成湿热，常使中焦枢机不利，导致赣人多为湿热夹杂的痰湿体质。且今人好逸恶劳，身体劳动或不及或太过，使得情志不畅人人有之。卫表不固，素有湿热，强引阳气运化，多致少阳枢机不利，上焦卫阳宗气偏颇，中焦一团清浊难分，下焦相火炎炎妄动，若再有饮食、情志、劳逸不调，则易发心系疾病。虽然心系疾病具体病机各异，如心悸乃心之气血阴阳亏少、痰饮瘀血阻滞，导致心神悸动不安甚则不能自主；胸痹乃心脉痹阻而致胸闷心痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧；不寐乃心神失养、阴阳不接导致经常不能获得正常睡眠；头晕因风、火、痰、瘀阻塞清阳，导致头晕甚至目眩呕吐……总体来看，大多与枢机运转失常有关，刘中勇教授曾创浊邪辨治心病一法，其从寒浊凝滞、痰浊闭阻、瘀浊阻脉、毒浊壅盛、湿浊困阻论治中晚期心病，但是追溯病源，心系疾病初始时多在少阳，心内科门诊患者也多以少阳病就诊。

4 验案举隅

4.1 心悸病 患者女，65岁，2019年10月8日初诊，主诉为心慌半月余。患者诉心慌伴有腹部与左侧颈部跳动感，自觉活动后及安静状态下上述症状加剧，偶有胸闷、头晕，双下肢乏力，纳可，睡前常自觉口苦，平素常觉口干，无口酸，大便偏干，2次/日，小便色偏黄，量可，寐差，舌质淡红苔黄腻，舌下脉络迂曲增生，脉弦沉缓。心电图示窦性心动过速，心率90次/分，余辅助检查均无异常。诊断：心悸；证属痰火扰心，心血失养；法当清热养血，宁心安神。方用小柴胡汤合酸枣仁汤加减，具体药味如下：北柴胡15 g，党参20 g，法半夏10 g，黄芩10 g，厚朴10 g，紫苏叶10 g，当归10 g，丹参20 g，广木香10 g，茯神20 g，酸枣仁20 g，炙远志10 g，川芎15 g，益母草15 g，麦芽30 g。30剂，每日1剂，水煎服。

少阳病位在半表半里之间，为中焦枢纽，又主一身气机，手少阴心经与手少阳三焦经互为表里，少阳主火，扰动心神、心血不得荣养，故感到心中悸动不安；火性炎上，故见颈部跳动感明显，口常干；睡眠乃阳入于阴，阳气合火邪入里，出现口苦；中焦枢纽健运生化失常，人体不能正常化生气血，脾主肌肉主四肢功能减退，精微不充而双下肢乏力；清阳不升故头晕，血不养神故难眠；少阳气机不畅而见胸闷；二便与舌象，俱可佐证少阳经气化为火热。气不行、郁久化热，中焦运化失常生痰，痰热日久，从少阳气分入扰血分，故而舌下络脉迂曲。脉弦为气机不利，沉主病位在里，缓为正气略亏或有湿邪阻滞。此证用小柴胡汤，正如唐容川云：“人身元血，乃中焦受气，取汁变化而赤，即随阳明所属冲，任两脉，以下藏于肝，此方非肝胆脏腑中之药，乃从胃中清达肝胆之气者也。胃为生血之主，治胃中是治血海之上源，血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解。是正治法，即是隔治法。”［5］

2019年11月8日复诊，患者诉心慌发作次数减半，睡眠大有好转，口干苦消失，双下肢乏力亦较前减轻，但劳累后心慌、乏力仍存在，余皆正常。刻下舌淡红苔薄微黄，舌下如故，脉弦缓。少阳邪热已除，血不养心更著，予归脾汤加味15剂调补巩固。

4.2 胸痹病 患者女，75岁，2019年11月5日初诊，主诉为胸闷心痛1月余。患者1月前无明显诱因出现胸闷气喘，持续性心前区压迫性疼痛，疼痛程度时轻时重。刻下：胸闷痛，乏力，头痛不晕，自觉一身冷热交作，晨起呕吐一次胃内容物，口淡不欲饮食，大便日1次，质软色黄不难解出，小便浑浊、气味重、尿无力、尿不尽感，无泡沫。舌红苔黄根部厚腻，无口臭，舌下脉络红暗，脉滑数略浮。诊断：胸痹；证属少阳湿热，痰气闭阻三焦焦膜之间；法当和解少阳、行气化痰、清热祛湿；方用小柴胡汤加减。具体药味如下：北柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，竹茹10 g，淡竹叶10 g，萆薢10 g，茯苓10 g，佩兰10 g，滑石10 g，白蔻仁10 g，炙甘草6 g，白茅根20 g，陈皮10 g，麦芽30 g。7剂，每日1剂，水煎服。患者胸闷痛，冷热交作，口淡不欲饮食，典型少阳伤寒证表现寒邪郁阻少阳经气，少阳枢机不利，上焦心肺气机不畅，故见胸部闷痛；少阳为半表半里之经，正邪纷争故寒热交作，中焦运化不利见口淡无味不思饮食、乏力；胆气上逆可见喜呕；中焦不分清浊，湿热下注膀胱，导致小便浑浊气味重，患者本就年老，正气不足，又病月余，更伤正气，膀胱气化不利故尿无力，有尿不尽感。用小柴胡汤和解少阳表里，竹茹、竹叶清宣郁热，萆薢、滑石分清利浊，茅根利湿不伤正，配合茯苓、佩兰、白蔻仁宣畅中焦，恢复枢机，陈皮、麦芽健运中焦。

2019年11月12日复诊，患者诉胸痛程度大减，仅余几分胸痛，寒热交作、呕吐乏力等未再发作，胃口转佳，小便浑浊程度减轻但气味仍较重，尿不尽感仍存在（追问得知小便浑浊症状已有20余年），此外患者惊喜发现，因慢性乳突性中耳炎导致的耳闷、耳堵、耳鸣症状减轻，服用上方后耳中流出脓液，自觉异常舒适，困扰其一年余问题得到改善。刻下：稍有头痛，疼痛以巅顶为主，按之舒适；纳眠可大便调，小便如上所述，舌红苔薄黄根部厚腻，舌下如旧，脉滑数尺偏沉，BP：125/80 mmHg。效不更方，守上方去滑石加川芎15 g，皂角刺10 g，厚朴10 g，紫苏叶6 g，共10剂，每日1剂，水煎服。耳膜亦属三焦焦膜，邪热盘踞耳窍，故耳中闷堵鸣响不适，小柴胡汤加减用之，可谓无心插柳柳成荫，意料之外又在情理之中。邪热久而入血耗血，血不能濡养肌肉筋膜，肌肉血管痉挛所以头痛而喜按，巅顶为足厥阴肝经所管，肝胆经互为表里，故痛主要在巅顶。小柴胡为主方和解表里，疏利气机，川芎为血中气药、气中血药，养血行气止头痛；皂角刺助力透邪出耳窍，厚朴紫苏宽中理气除胸痹，因小便浑浊程度减轻，故去滑石，以白茅根、萆薢利膀胱湿浊足以。

2019年11月20日三诊，患者诉耳中流出少许清稀物质，耳鸣耳闷症状消失，胸痛已无，小便无异味，稍有浑浊，自觉劳累后乏力症状同前，偶头痛，考虑邪去正虚，用六君子汤加味15剂善后。