李纪高，刘瑞林，杜明瑞，周 全

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

周全是河南中医药大学第一附属医院副主任医师、副教授、医学博士、硕士研究生导师，师从全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名老中医金实教授，从事临床工作30年，善于运用中医药治疗痛风性关节炎、类风湿关节炎、干燥综合征等风湿免疫性疾病。

痛风性关节炎[1]是机体自身的一种炎症反应，主要病因为体内的嘌呤代谢异常，引起尿酸生成过多或者尿酸排泄减少，从而引起尿酸盐结晶、沉积。随着人们饮食习惯、生活方式的改变，该病发病率逐年上升，为0.15%～0.67%[2]。随着我国人口老龄化的加剧，痛风患者往往合并糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾脏病及异常代谢综合征等[2]，加重了治疗难度。目前，西医以对症改善症状、降尿酸治疗，但降尿酸的西药副作用大，停药后病情易反复。周全副教授从医近30年，临床治疗善于运用分期与分型相结合方法治疗痛风性关节炎，疗效显著，现总结如下。

1 中医学对病因病机的认识

中医学很早就有痛风的记载，历代医家将其归属于“痹证”“历节风”范畴。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……寒气胜者为痛痹。”当时风湿类疾病均归属于“痹证”范畴，至后期古人则将痛痹、行痹统称为痛风或白虎历节风[3]。汉代张仲景在《金匮要略》中记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾……如水伤心，历节黄汗出，故名历节。”首次明确提出“历节”之病名，并且指出肥胖的人即所谓的“盛人”容易患此病。金元时期朱丹溪所著的《格致余论》中专门列痛风专篇，并首次提出痛风病名[4]，曰：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”现代医家在古人的基础上做出了大量研究，对痛风性关节炎的病因病机有了进一步认识，虽然没有统一，但大多数认为其病因病机是浊毒入络，气血瘀阻，浊瘀互结，痹阻经络，络脉不通[5]，病久引起肝、脾、肾脏亏虚。范黎明等[6]认为：痛风的主要病理因素为浊、瘀，主要病机为脾肾两虚、浊瘀痹阻，治法应以泻浊化瘀、调益脾肾为主，运用痛风汤加减，效果明显。伍慧慧等[7]认为：痛风的病因病机可归纳为湿、热、浊、虚，先天脾胃不足，起居失常，高嘌呤饮食，喜食海鲜、啤酒、肉类等味重之品，蕴结脾胃，阻碍脾胃功能运行，清气不升，浊气不降而致痰浊内生，积聚于关节经络而致痛风急性发作。痰浊既是贯穿整个疾病过程的病理产物，又是致病因素。“湿热内阻脾胃”是疾病急性发作的病机关键。

周全副教授认为：本病急性期以实证为主，发病多为过食膏粱厚味之品，超出了脾肾的正常运化能力，滋生湿热而发病。缓解期以虚实夹杂为主，湿热痹阻经络，病久成痰成瘀，痰瘀既为病理产物，又可为致病因素，引起反复。病久脾肾气虚，功能失司，气化不利，水湿停滞体内加重痰瘀，病情缠绵难愈。治疗上急性期应以清利湿热为主，缓解期应根据病情，痰瘀明显应以涤痰化瘀为主，脾肾亏虚明显应以健脾益肾为主。

2 分期、分型治疗相结合

2.1 急性发作期

湿热阻络证。症见：下肢关节红肿热痛，尤以第一跖趾关节为主，疼痛剧烈难忍，活动受限，夜间可加重，可伴有低热，大便黏腻或干结，小便黄，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。病因病机为湿热痹阻经络。治宜清利湿热，通络止痛。给予宣痹汤加减，药物组成：滑石15 g，连翘10 g，生薏苡仁30 g，清半夏10 g，栀子10 g，防己15 g，蚕沙10 g，山慈菇15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，川芎15 g，延胡索15 g。加减：若热象明显，大便秘结，可加石膏、酒大黄清热通便；若疼痛剧烈，可加用枳壳、青皮行气止痛，白芍缓解疼痛；若关节红肿明显，可加生地黄、忍冬藤以清热通络止痛。

2.2 间歇期

2.2.1 痰瘀痹阻证

症见：关节肿痛反复发作，发作关节局部肿胀伴屈伸不利，疼痛程度较急性期弱，可伴有痛风石，大便正常或黏腻，小便正常，舌质暗紫，脉滑。病机为痰瘀痹阻经络。治宜涤痰化瘀，行气止痛。给予双合汤加减，药物组成：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，白芍12 g，川芎15 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓30 g，白术15 g，鸡内金15 g，金钱草15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，甘草片10 g。加减：疼痛明显者，加枳壳行气止痛、三七活血止痛；肿胀明显者，加贝母、制南星化痰散结；局部关节发热者，加生地黄、知母凉血止痛。

2.2.2 脾肾两虚证

症见：关节肿胀畸形伴屈伸不利，疼痛偶有发作，腰膝酸软，关节局部发凉，遇寒疼痛症状加重，饮食欠佳，大便溏，小便清长，舌质淡，苔白腻。病机为脾肾两虚，气化失常。治宜健脾益肾。给予金匮肾气丸加减,药物组成：制附子9 g，熟地黄10 g，桂枝10 g，泽泻10 g，炒山药30 g，牡丹皮12 g，茯苓30 g，党参、炒白术各15 g，土茯苓30 g，山慈菇15 g，甘草片10 g。加减：腰酸明显者，加杜仲、桑寄生补益肝肾；疼痛者，加土鳖虫、鬼箭羽、三七止痛；畏寒者，加细辛、花椒、干姜以温阳散寒止痛；肿胀明显者，加贝母、陈皮化痰散结。

3 病案举例

患者，男，63岁，2018年4月15日初诊。主诉：双踝关节红肿热痛间作15年，加重5 d。患者平日应酬多，喜饮酒，双踝关节反复肿痛。此次因进食海鲜、啤酒后双踝关节肿痛发作。症见：患者体型偏胖，双踝关节红肿热痛，痛不可触，大便黏腻不爽，小便黄，苔黄厚腻，舌质红，脉大而滑数。红细胞沉降率检查示：53 mm/h。双源CT检查可见双踝关节大量痛风石。患者体型偏胖，容易滋生湿热，平日又喜膏粱厚味，饮酒多，脾胃受损，滋生湿热，湿热驻留筋骨关节，痹阻不通，发为痛风。西医诊断：急性痛风性关节炎。中医诊断：痹证，证属湿热阻络证。治宜清热利湿，通络止痛。处方：滑石15 g，生薏苡仁30 g，连翘10 g，清半夏10 g，栀子10 g，防己15 g，山慈菇15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，川芎15 g，延胡索15 g，枳壳15 g，白芍15 g。7 剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚饭后30 min温服。7月27日二诊：双踝关节肿胀减轻，仍有疼痛感，局部发热较前减轻，苔腻较前减轻，脉仍滑数。处方：滑石15 g，生薏苡仁30 g，连翘10 g，清半夏10 g，栀子10 g，防己15 g，山慈菇15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，川芎15 g，延胡索15 g，枳壳15 g，知母10 g。14剂。8月10日三诊：双踝关节已无肿痛感，守方继服14剂，并嘱其低嘌呤饮食，规律作息。后回访，近1年未再发作。

4 小 结

痛风是一种慢性病，迁延难愈，病久可引起痛风性肾病、心脑血管疾病，加重病情及治疗难度，因此需要及时、规范治疗。

山慈菇具有散结消痈、清热解毒的功效，《本草纲目》谓其“主疔肿，攻毒破皮……”近年来，关于山慈菇治疗痛风的研究较多，山慈菇中所含的秋水仙碱对急性痛风性关节炎有治疗作用，可在几个小时内缓解关节红肿热痛症状[8]。《本草正义》曰：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”郭淑云等[9]研究发现，土茯苓水提物可降低高尿酸血症模型鼠血清尿酸水平，并且可以抑制血清XOD的活性，认为其水提物可通过抑制XOD活性、减少嘌呤分解代谢，从而减少尿酸生成，降低血尿酸水平。周全教授在痛风治疗中把山慈菇、土茯苓作为对药，不同分期及不同证型均可使用。滑石、连翘、栀子清热凉血，缓解关节红肿热痛症状；清半夏、萆薢、防己合用以利湿化浊；川芎、延胡索、枳壳、白芍行气活血，缓急止痛；生薏苡仁健脾利湿，兼化痰浊。现代药理学研究证明：萆薢所含的甾体皂苷类成分在降尿酸、肾脏保护、抗炎镇痛、免疫调节等方面疗效显著[10]。医患作为一个共同体，医生在开具处方时要做好对患者的教育工作，生活中要注意低嘌呤饮食、适度体育锻炼、多饮水加快尿酸排泄，以免加重病情。对于肥胖患者，要注意减轻体质量，方能根治。