李杨晓，张璐瑶，马培锋，刘 玄，王玉茜，李会敏

（1.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063700；2.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000；3. 北京康益德中西医结合肺科医院，北京 101400）

眩是指眼花或眼前发黑，晕是感觉自身或外界事物旋转。眩晕的主要临床表现为头晕及眼花，病情严重的眩晕患者可出现站立困难、恶心、呕吐等症状[1]。相关的临床研究表明，眩晕的病因主要是情志不畅、饮食不当及遭受外伤等。眩晕的病机主要是脑髓失养、痰火上逆、扰动清窍等。眩晕的常见病理因素为风、火、痰、瘀、虚。眩晕的病位在头窍。该病的病变部位与肝、脾、肾密切相关[2]。

1 眩晕的病因病机

眩晕的病因较为复杂，外感、内伤与跌仆损伤皆可引发此病[3]。《内经》是最早记载眩晕的书籍。《素问》中说：“诸风掉眩，皆属于肝”。李士懋认为，头为诸阳之会。《灵枢·大惑论》中说：“五脏六腑之精气……上属于脑”。脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣、目眩、卧不安，肝经邪气亢盛，肝失条达，疏泄失常，导致精血上乘逆乱、失衡而致眩晕。隋代巢元方所著的《诸病源候论》中说：“痰水积聚，在于胸腑……气息不安，头弦目暗”。这是说眩晕的主要发病原因是痰水互结。元代朱丹溪所著的《丹溪心法》中说：“无痰不作眩”。这是说眩晕“属痰者居多，遂无痰不能作眩也，虽有内风者，也必有痰”。痰饮是眩晕发病的重要原因之一。李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”。眩晕与脾胃的内在存在相关性。路志正认为，脾胃功能失调、水谷精微无以化生、气机升降失常可致气血生成不足，进而导致眩晕。

2 六经辨证及方药药理分析

临床上多采用气血津液辩证法诊断眩晕。《伤寒论》中说“六经皆令人眩”。太阳病头项强痛、恶寒、脉浮，外感邪气，首犯太阳经，太阳经循行于脑，可发眩晕。手足少阳经皆上行头目，少阳枢机不利，运化失常，痰火、湿热上蒸于脑，可发眩晕[4]。少阳病的主要临床表现为“口苦，咽干，目眩也”。小柴胡汤是治疗少阳病的常见方剂。柴胡桂枝汤可用于治疗太阳病及少阳病。瘀血阻络致使气机不畅，可发眩晕[5]。明代杨仁斋认为，“瘀滞不行，皆能眩晕”。《金匮要略》中说，桂枝茯苓丸常被应用于症瘕积聚、漏下不止等症的治疗中。瘀血去则新血生，临床上常采用破血除瘀、补养气血疗法治疗瘀血所致的眩晕。柴胡是伞形科植物柴胡的干燥根。该药具有疏肝解郁、疏散风热的功效。柴胡根中的主要有效成分为柴胡皂苷。柴胡皂苷a 具有明显的抗抑郁作用。黄芩具有清热燥湿、泻火解毒的功效。黄芩中的主要有效成分为黄芩苷。黄芩苷具有抗炎、抗病毒、抗氧化、保护心脑血管的作用。天花粉是葫芦科植物栝楼的干燥根。该药具有清热、消肿、排脓的功效。天花粉中的主要有效成分有蛋白质、多糖、氨基酸等。天花粉可用于治疗缺血性脑损伤，具有调节免疫力及血糖等作用。桃仁是蔷薇科植物桃的种子，性平，味苦、甘，归心、肝、大肠经。该药具有活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘的功效。桃仁中的主要有效成分为苦杏仁苷、脂肪类、蛋白质等。桃仁可双向调节免疫系统，具有保护心血管、神经、肝、肾功能的作用。《神农本草经》中记载甘草为上品，具有祛痰止咳、补益脾气、清热解毒的功效。甘草毒性甚低，具有潴钠排钾的作用，但长期口服该药，可导致患者出现水肿、血压升高等症状，服用过量的该药，可导致患者出现气喘、浮肿、头痛等症状[6]。

3 临床医案

患者，王某，女，60 岁。该患者于2019 年4 月27 日因“失眠4 年多、头晕6 天”来医院首次就诊。4 年前，该患者因家庭因素出现失眠，平时间断性口服安眠药，近半年，其失眠加重，需每晚口服安眠药方可入睡，近6 天，出现头晕、头痛、视物旋转、恶心、干呕等症状，未出现耳鸣、耳聋、一过性黑蒙等症状。该患者每次眩晕的时间约为10 min，每日发作眩晕的次数约为10 次，上述症状反复出现，病情严重时需口服西药进行治疗，眩晕与体位改变无关。该患者约有10 年的高血压病史，其血压最高可达170/100 mmHg,平时口服降压药（具体的用药情况不详）进行治疗，可控制住其血压。对该患者进行中医四诊的结果显示：其面色少华，形体适中，未闻及特殊气味，存在头晕、头痛、恶心、大便先干后稀、排便费力、小便正常等症状，舌淡苔薄，舌底瘀紫有水气，脉弦有力。对其进行查体后未见明显异常。该患者的病情被诊断为眩晕，其证型为气滞血瘀证，采用柴胡桂枝干姜汤和桂枝茯苓丸合方对其进行治疗。柴胡桂枝干姜汤的药物组成和用法是：柴胡15 g、黄芩10 g、桂枝10 g、干姜10 g、牡蛎15 g、天花粉15 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、茯神10 g、桃仁12 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g。水煎服，每天服1 剂，分早晚两次温服，共用药7 d。嘱患者在服药期间需避风寒、畅情志、忌辛辣。该患者于2019年5 月6 日来医院进行二次就诊。该患者的气色明显好转，自诉其口服中药期间，停用安眠药，睡眠情况良好，头晕仅发作两次，每次持续的时间约为10 秒，无其他明显不适。对该患者进行中医四诊的结果显示：舌较前无明显改变，脉弦大有力。在柴胡桂枝干姜汤和桂枝茯苓丸合方的基础上为该患者加用枳实10 g、白芍10 g。水煎服，每天服1 剂，分早晚两次温服，共用药7 d。

眩晕患者的主要临床表现以头晕、目眩为主，常伴有失眠等症状[7]。《伤寒杂病论》中说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结……往来寒热，心烦者，此为……柴胡桂枝干姜汤主之”。伤寒少阳证患者的主要临床表现为往来寒热、胸胁苦满、但头汗出、心烦等[8]。柴胡桂枝干姜汤常被用于治疗少阳兼水饮证[9]。此方中的柴胡、黄芩具有和解少阳、和解枢机的功效，桂枝具有降冲气而散结的功效，干姜具有温阳化气的功效，天花粉具有润燥、生津止渴的功效。柴胡可解精神之郁，桂枝可解形体之郁。柴胡、桂枝与牡蛎联用可增强安神的功效。牡蛎具有软坚化结、软少阳之结的功效，甘草具有调和诸药的作用，茯神具有宁心安神、利水的功效。该患者舌底瘀紫有水气，可使用桂枝茯苓丸对其进行治疗。《金匮要略》中说：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止……其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。

4 讨论

目前，临床上常采用西药、复位及手术等疗法治疗眩晕。长期服用西药可导致患者发生药物不耐受及不良反应。中医认为，应采用辨证疗法对眩晕患者进行整体论治，从整体调节其五脏六腑。在辨证清晰的基础上，采用柴胡桂枝干姜汤治疗眩晕患者的主症，采用桂枝茯苓丸治疗眩晕患者的次症。采用固护正气、调畅气机、调节情志等疗法对眩晕患者进行治疗，并叮嘱其日常饮食以低盐、低脂饮食为主，适当进行锻炼，可提高其治疗的效果。