李 楠，张 军，刘金凤，叶 楠，邵 帅，杨亚洁

（1.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063000；2.唐山市中医医院内分泌一科，河北 唐山 063000；3. 北京中医药大学中医学院，北京 102446）

中医将急性痛风性关节炎（AGA）称为历节、白虎历节，并将其归为“热痹”的范畴。该病患者的临床表现主要为关节处出现红、肿、热、痛的症状。西医常对急性痛风性关节炎急性发作期患者使用非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素类药物进行治疗。这类药物虽具有较强的针对性和较好的抗炎镇痛效果，但毒副作用较大。急性痛风性关节炎的病因复杂，张军教授认为，该病以脾肾失调、脏腑蕴热为本，以湿热浊痰瘀毒为标。浊毒是由湿热痰淤积所致，是急性痛风性关节炎患者致病的关键。因此，治疗该病应以清热解毒,化浊通络为主要原则。张军教授认为，使用中药内服疗法对急性痛风性关节炎患者进行治疗可缓解其临床症状。同时，中药的毒副作用较小，有助于提高患者对治疗的依从性。本文主要介绍张军教授用中药内服疗法治疗急性痛风性关节炎的临床经验。

1 急性痛风性关节炎的病机

中医认为，痛风性关节炎的病机主要为风、寒、湿、热、痰、瘀、虚等邪气滞留肢体筋骨、经络痹阻、气血运行不畅，从而导致患者的关节部位出现红、肿、热、痛的症状。朱良春教授指出，痛风“症似风而本非风”，痛风的发病机制主要为寒湿邪侵袭、湿浊瘀滞内阻，进而导致患者出现疼痛等症状[1]。王琦教授倡导运用辨体- 辨病- 辨证相结合的诊疗模式治疗痛风，其中重点强调痛风的病机为痰瘀湿热结聚、气血经络运行不畅、浊毒停积于筋骨关节，从而导致患者的肢体出现红肿等症状[2]。奚九一教授指出，痛风的发病机制为先天肾气不足、湿浊排泻不畅、日积困于脾，从而导致患者的膀胱气化功能下降、脾脏运化功能减弱[3]。蒋小敏教授的思想与奚教授相似，认为在痛风的基本病机中，脾肾失调为本，湿热浊毒为标[4]。患者脾运虚弱、肾蒸腾无力、湿浊排泄不畅、湿浊缠绵蓄积，反复循环，加重病情。邓运明教授注重脾胃为本之说，强调脾失健运、湿热内蕴是导致痛风的重要病机[5]。谢春光教授强调痹证的发生责于“正虚邪实”，强调了“水之上源”肺脏对人体津液代谢的关键性，即肺脾肾虚，湿浊内生，痰瘀交结，虚实夹杂，致使疾病的发生[6]。刘友章教授认为治疗急性痛风性关节炎，湿、热、痰、瘀为病机关键热盛则痛，湿盛则肿，其主要病机是湿热瘀阻、气血经脉壅滞所致[7]。张军教授深入总结前人经验，在李佃贵提出的浊毒理论基础上指出，急性痛风性关节炎的发病机制为脾肾不足、运化失调、湿浊内生，进而导致患者的关节出现红、肿、热、痛的症状。此外，后天饮食失调、外感风寒湿邪、湿浊郁久化热、酝酿成毒不得外达而留滞关节也是导致此病的主要病机。

2 中医对急性痛风性关节炎的辩证论治

2.1 用中药内服疗法治疗湿热内蕴型急性痛风性关节炎

李某某，男，37 岁。该患者于2019 年1 月18 日因“左脚掌间断疼痛3 年，近1 周病情加重”至唐山市中医医院内分泌一科就诊。该患者的病情为：存在痛风病史3 年余、高血压病史2 年，无食物过敏史，其平时的尿酸水平为550 μmmol/L，其在病情发作时使用秋水仙碱进行治疗，5 mg/d，用药治疗后出现腹痛、恶心等轻微不良反应。患者近期饮食不节，左脚拇指疼痛难忍，左脚踝后部疼痛明显。在就诊时，该患者的临床表现为：神志清、精神差, 左脚掌、趾指关节和踝部均存在疼痛的症状、左脚踝红肿发热，无头晕、头痛、胸闷、心慌的症状, 纳可、寐一般、小便黄、大便调、舌红、苔黄腻、脉滑数。患者入院时的尿酸水平为573 μmol/L，经西医诊断，其病情为痛风性关节炎。经中医临床辨证，诊断为痹证（湿热内蕴型）。张军教授认为治疗该病应以清热解毒、化浊通络为主要原则，遂使用神威药业集团生产的中药颗粒自拟化浊解毒汤对患者进行治疗。化浊解毒汤的药物组成及用法为：土茯苓、徐长卿、忍冬藤、鸡骨草各30 g，萆薢20 g，虎杖、威灵仙、肿节风各15 g，苍术、黄柏、山慈菇、当归、甘草各10 g。每天服用1 剂（400 ml），分别在早饭前和晚饭后服用，共服用5 剂。叮嘱患者在用药治疗期间忌食辛辣刺激、生冷、油腻、嘌呤含量较高的食物, 每日饮水量＞2000 ml，避风寒、畅情志。患者复诊时自述临床症状减轻，其左踝部红肿不明显但稍有疼痛，左脚拇指疼痛消失，其夜间寐安，无明显的胃肠不适症状，其复诊时的尿酸水平为436 μmol/L。告知患者继续服用5 剂以巩固治疗。

2.2 用中药内服疗法治疗痰瘀痹阻型急性痛风性关节炎

张某，男，38 岁。该患者于2019 年2 月20 日因“右脚踝间断疼痛3 年, 近3 天左脚第一跖骨红肿疼痛且病情在加重”至唐山市中医医院内分泌一科就诊。该患者的病情为：无其他特殊病史，无药物、食物过敏史，曾口服非布司他、秋水仙碱等药物，用药后不良反应明显。在就诊时，该患者的临床表现为：左脚第一跖骨红肿疼痛、右手中指有麻木感, 近日服用部分西药进行治疗后出现胃脘不适、烧心等症状，偶有轻微头晕、头痛的症状, 无胸闷、心慌的症状, 纳可、寐一般、二便调、舌暗红、边有齿痕、苔黄腻、脉滑。患者入院时的尿酸水平为461 μmol/L，经西医诊断，其病情为痛风性关节炎。经中医临床辨证，诊断为痹证（痰瘀痹阻型）。张军教授认为，治疗该病应以清热化痰、解毒祛瘀为主要原则，遂使用自拟的化浊解毒汤对患者进行治疗。化浊解毒汤的药物组成及用法为：土茯苓、忍冬藤、鸡骨草各30 g，萆薢20 g，徐长卿、虎杖、威灵仙、肿节风、桑枝、延胡索、胆南星各15 g，苍术、黄柏、山慈菇、当归、甘草、白芥子、僵蚕、丹参各10 g，三七3 g。每天服用1 剂（400 ml），分别在早饭前和晚饭后服用，共服用5 剂。2019 年2 月26 日患者复诊时自述，其关节肿痛的症状减轻，可正常行走，其复诊时的尿酸水平为360 μmol/L。告知患者继续治疗半个月以巩固疗效。用药治疗结束后，对其进行随访的结果为其病情未复发。

2.3 用中药内服法治疗浊毒瘀滞型急性痛风性关节炎

马某某，女，67 岁。该患者于2019 年4 月15 日因“多关节肿痛反复发作2 年，右腕关节肿痛5 d 且病情加重”到唐山市中医医院内分泌一科就诊。在就诊时，该患者的临床表现为：神志清、精神可，右腕关节肿痛、皮肤暗红，无头晕、头痛、胸闷、心慌的症状, 纳可、寐差、小便黄、大便黏、舌暗红、苔黄厚腻、脉沉滑。患者自述罹患高尿酸血症8 年、甲状腺手术史30 余年、存在过敏性皮炎史、脑动脉供血不足。患者入院后，对其进行实验室检查的结果显示：其尿酸水平为553 μmol/L，其血糖水平为6.44 mmol/L，其钙离子的水平为2.09 mmol/L, 其钠离子的水平为136 mmol/L，其钾离子的水平为3.58 mmol/L。经西医诊断，其病情为痛风性关节炎。经中医临床辨证，诊断为痹证(浊毒瘀滞型)。张军教授认为，治疗该病应以化浊解毒、活血通络为主要原则，遂使用自拟的化浊解毒汤对患者进行治疗。化浊解毒汤的药物组成及用法为：土茯苓、忍冬藤、鸡骨草、煅龙骨、煅牡蛎、穿山龙各30 g，萆薢20 g，徐长卿、虎杖、威灵仙、肿节风、山药、延胡索各15 g，苍术、黄柏、山慈菇、当归、甘草、川牛膝、皂角刺、丹参各10 g，蜈蚣1 条，全蝎3 g，地龙6 g。每天服用1 剂（400 ml），分别在早饭前和晚饭后服用，共服用7 剂。叮嘱患者多次少量饮水，每天的饮水量＞2000 ml，进食低热量、低嘌呤食物。患者复诊时其尿酸水平恢复正常。告知患者继续治疗1 个月以巩固疗效。停药后半年，对其进行随访的结果为其病情未复发。

按语：化浊解毒汤是由张军教授根据自己的临床诊治经验总结出的治疗急性痛风性关节炎的处方。该方中的土茯苓具有解毒除湿、通利关节的功效；徐长卿具有祛风湿、镇静止痛、活血解毒的功效；忍冬藤具有清热解毒、疏风通络、缓解关节红肿的功效；《中国药植图鉴》中记载，鸡骨草可“治风湿骨痛、跌打瘀血损伤，并作清凉解热药”，其具有清热解毒的功效；威灵仙具有祛风湿、通经络、止痛、消骨鲠，溶解尿酸的功效；肿节风具有祛风通络、活血散结、抗菌消炎的功效；山慈菇具有促进尿酸排出、碱化尿液的功效；萆薢中含有甾体类化合物，具有祛风除湿、利湿祛浊、抗肿瘤、降低尿酸水平、抗炎镇痛、抗痛风的功效。虎杖具有清热解毒、散瘀止痛的功效；苍术、黄柏具有健脾、清热燥湿的功效；当归具有补血活血的功效；甘草具有补益脾气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药的功效。在化浊解毒汤中，土茯苓、徐长卿、忍冬藤、鸡骨草为君药，起到解毒化浊、镇痛消炎的作用；威灵仙、肿节风、山慈菇、萆薢为臣药，在辅助君药的同时，可起到祛风、散结、通络的作用；苍术、黄柏起到清热利湿的作用；当归、甘草等起到活血散瘀、缓急止痛的作用。将上述诸药合用可共奏清热解毒，化浊通络之功。此外，若患者痰瘀症状严重，可为其加用延胡索、皂角刺、白芥子、僵蚕、胆南星、丹参等药物，以起到化痰祛瘀的功效；若患者浊毒日久，可为其加用皂角刺、穿山龙、蜈蚣、全蝎、地龙等药物，以起到活血、化浊、解毒的功效。

3 小结

用中药内服疗法治疗急性痛风性关节炎具有疗效较好、安全性较高等优势。在本次研究中，张军教授将自己的临床经验与中医辩证理论相结合，以自拟的化浊解毒汤为基本方，根据不同的病因病机对急性痛风性关节炎患者进行辩证论治，取得了较好的临床疗效。同时，化浊解毒汤的使用也为中医临床治疗急性痛风性关节炎提供了新的思路和方法。