陈进强，李慧丽，王辉武

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）属中医学“视瞻昏渺”范畴，是指中老年人随着年龄的增长出现视物昏朦，进行性视力下降，最终导致失明的退行性眼病[1]。据统计美、英两国75岁以上的人群有40%以上患有AMD，而在我国1990年约有1201万AMD患者，2015年约有2665万AMD患者，预计到2050年将增加到5519万[2-3]。现今我国经济、生活及医疗水平不断提升，但也逐渐步入了人口老龄化时代，随着AMD患者日益增多，AMD已然成为我国中老年人失明的主要原因之一。

AMD可分为干性和湿性2种。目前，西医在干性AMD的治疗方面，至今尚无明确有效的治疗方案；湿性AMD的治疗主要是针对脉络膜新生血管，而用玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物治疗已被认为是湿性AMD的标准治疗方案[4-6]。中医治疗本病具有独特的优势，亦取得了良好疗效。近年来，许多中医学者在中医药治疗AMD方面做了大量研究，积累了很多经验。本文将近年来AMD的中医发病机制及相关治疗进行概括及总结，力求寻找治疗AMD的较好方法。

1 AMD的病因病机

1.1 AMD与肝

《灵枢·五阅五使》[7]谓：“目者，肝之官也”，揭示了肝开窍于目，目为肝之外候，肝通过眼睛与外界进行联系。“肝受血而能视”，足厥阴肝脉与目系相连，眼的视觉正常与否和肝藏血功能有关。《审视瑶函·目为至宝论》[8]阐释：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”《灵枢·脉度》[7]曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”无不说明眼的辨色视物能力有赖于肝气的调和与肝血的滋养。总而言之，肝与目在物质及功能上密切相关。肝藏血，肝肾同源，精血互生。AMD患者多为中老年人，肝气及肾精多有亏虚，肝血滋养化生减少，血虚不能上荣于目，黄斑无以滋养而视物不清。此外，肝失疏泄，肝气郁滞，气滞则血行不畅，久而成瘀，气滞血瘀相合成有形之邪结于目下，而目视不明[6,9]；气郁日久亦可化火，迫血妄行，引发黄斑出血，出现视物昏朦[10]。

1.2 AMD与脾

《兰室秘藏·眼耳鼻门》[11]云：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目……故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。《脾胃论·五脏之气交变论》[12]进一步阐述：“耳、目、口、鼻为清气所奉于天。”脾主运化水谷，为气血生化之源，目中之营养大多来自于脾运化水谷精微；脾主升清，眼之所以能维持辨色视物的功能有赖于清阳之气上达目窍。《兰室秘藏》[11]曰：“脾者，诸阴之首也；目者，血脉之宗也。”目络中运行的血液有了脾气的固摄才能够循行于血脉之内而不溢出脉络之外[13]。陈达夫[14]亦认为脾主中央黄色，故黄斑当属于脾。脾胃虚弱，气血化生减少，不能上荣目窍，使黄斑失养，从而视物昏朦；脾失健运，聚湿成痰，上犯目窍而成黄斑玻璃膜疣；脾虚水湿不运，蕴久化热，灼伤目络，致黄斑出血[15]；脾气虚弱，血液失于统摄亦可引发黄斑出血。

1.3 AMD与肾

肾藏精，精气充沛则目明。《灵枢·大惑论》[7]曰：“目者，五脏六腑之精也”；《素问》[16]云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”“夫精明者，所以视万物、别白黑、审短长；以长为短、以白为黑，如是则精衰矣。”这些都说明肾精对于眼视功能有着重要作用。AMD属中医眼科瞳神疾病，在五轮学说当中瞳神归属于水轮，包括视衣、黄仁、神膏、神水、目系、晶珠等。《审视瑶函》[8]曰：“肾之精腾，结而为水轮”，水轮属肾，即瞳神属肾。《证治准绳》[17]认为：“瞳神……乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火精华。”说明眼之所以能视万物是因肾中精气不断蒸腾气化。肾藏先后天之精，人体衰老与肾精虚衰关系密切。肾精亏虚，精气不能向上蒸腾，目系失去濡养，神光暗淡，视物昏朦；肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤目络，血溢于脉外，累及黄斑[18]。

1.4 AMD与心、肺

《素问》[16]曰：“诸脉者，皆属于目”“心主身之血脉”。《素问·解精微论》[16]曰：“夫心者，五藏之专精也，目者，其窍也”。心主血脉，水谷精微需经心阳作用而化为血液，全身血液的运行亦需心气推动才可循环全身，上输目窍，濡养目系，维持眼的视觉功能。黄斑中心凹的血液供应来源于眼中血脉，故应属于心，当其发生病变时可从心入手治疗[19]。《素问·五藏生成》[16]曰：“诸气者，皆属于肺。”全身血液通过肺的呼吸功能完成气体交换，再布散于全身以濡养全身脏腑官窍。此外，肺气亦可调节全身气机，辅助心推动和调节血液在全身的运行。可见，眼中血液的运行与心、肺功能密切相关。心、肺二气虚弱，无力推动血液运行上输目窍，黄斑失去濡养而视物模糊。此外，肺主行水，为水之上源，其气肃降则三焦水道通畅，水液才可流通布散于全身；若其宣发肃降功能失常，会使水液停聚成痰饮或水泛成肿，上渍于目则眼底出现水肿、渗出[18,20]。

2 中医治疗

2.1 辨证论治

2.1.1从脾治之 脾气充足，气血生化有源，水湿得以运化，血液得脾气固摄行于脉中，眼能辨色视物。若脾气虚弱，气血不足，神光失养；或水湿失运，或血溢脉外，成痰成瘀阻滞神光，以致视物昏朦。刘怀栋[21-22]认为“诸不足”在眼部的具体表现正是AMD。黄芪建中汤主治“虚劳里急，诸不足”，故临床上运用黄芪建中汤来治疗AMD，疗效显著。王文艺等[23]从脾论治本病，对72例治疗组患者采用益气健脾法（主要药味：黄芪30 g，党参20 g，陈皮、半夏、茯苓、丹参、白术、生地黄各15 g）治疗，治疗3个月后有效率达82.1%。关国华[24]认为该病以脾气虚为本，随着病程的发展出现血瘀、痰湿等标证，主张对该病分期辨证进行治疗，即玻璃膜疣期、渗出性病变期、干性晚期3期，并在此基础上研制出睛明Ⅰ号（茯苓、炒白术、炙甘草、茺蔚子、车前子、丹参、菊花、灵芝等）以疏肝健脾明目、化瘀散结，治疗玻璃膜疣期及干性晚期；睛明Ⅱ号（制何首乌、女贞子、墨旱莲、五灵脂、蒲黄、党参、灵芝、茯苓、黄精等），治疗渗出性病变的各期，取得满意疗效。

2.1.2从肝肾治之 年老体衰，肝肾不足，精血亏虚，神光失去滋养；或肝肾阴虚，虚火上炎，气血运行不畅，阻塞目中脉络，神光受抑，发为AMD。唐由之[25]从肝肾论治干性AMD，认为治疗宜活血明目、滋肝补肾，方用二至明目汤（女贞子、丹参、墨旱莲、川芎、枸杞子、楮实子等）加减。该方主药为二至丸取滋肝补肾之用，配合活血行气的白芍、川芎等，以及滋补肝肾明目的五味子、枸杞子等，随证加减，连续治疗1个月后即有显著效果，且随着疗程的延长疗效逐渐提升。肖家祥等[26]收集80例湿性AMD肝肾阴虚证病例，分为治疗组40例予以养阴行血为法组成的双芍护睛方治疗，对照组40例用杞菊地黄丸治疗，治疗2个疗程后，治疗组黄斑视网膜脉络膜毛细血管复合体及视网膜神经上皮层的厚度与治疗前相比差异显著（P<0.05）。苏晶等[27]收集40例干性AMD患者进行研究，经过3个月口服滋阴补肾片治疗后，运用NEI-VFQ-25评价分析治疗后的患者生存质量的情况，结果表明治疗后患者的NEI-VFQ-25中八个相关分量表的指数均较前有所提高。张雪倩等[28]总结驻景丸临床经验，认为具有滋补肝肾、养血活血、通络功效的通络驻景丸治疗本病临床疗效较好。综上，从肝肾论治AMD，在滋补肝肾的同时辅以行气活血通络，往往可取得较好的疗效。

2.1.3从心肺治之 肾阴亏虚，常伴肺阴不足，使心火偏亢，灼伤脉络，血溢脉外成瘀，引起脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成。李传课[29]认为肾阴亏虚，肝阳上亢，心火上炎的共同作用可能是脉络膜产生新生血管的潜在因素，以滋阴潜阳清心、活血化瘀为治则，并拟养阴潜阳清心活血方（生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲、麦冬、莲子心、天麻、石决明、丹参、牛膝、三七、牡丹皮）治疗本病，疗效卓著。邱礼新[30]认为渗出性AMD可分为阳虚、阴虚两类。阴虚者，治疗时在补益精血基础之上应以补肾水为重点以降心火，从而抑制CNV生成，此外还应酌情加用补肺固金的中药（如沙参、山药、百部、阿胶、白及），抵御新生血管内皮细胞芽的侵害。

2.1.4从痰瘀治之 脏腑功能衰退，气血津液运行输布失常，导致血瘀痰阻，遮蔽神光。彭清华等[31-32]治疗时采用利水活血之法，方用生四物汤加味（生地黄、墨旱莲、地龙、赤芍、益母草、茯苓、当归、川芎、鸡血藤等）进行治疗，能够促进患者黄斑部渗出吸收，改善视功能。汪兵[33]认为祛痰湿与化瘀血是治疗本病的关键，选取29例痰瘀互结型渗出性AMD患者予活络散结汤治疗，连续治疗1个月后，患者的临床疗效及光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）疗效分别为82.76%及80.65%，效果显著。李建新等[34]认为本病治疗当以化痰散结、通络祛瘀为法，以化痰祛瘀方（丹参、川芎、昆布、海藻、蒲黄、桔梗、法半夏、陈皮等）治疗24例湿性AMD患者，结果发现化痰祛瘀方能有效改善患者视力，减少出血，稳定渗出。

2.2 针药治疗

五脏六腑之精气，通过经络运行气血上达目系，濡养黄斑。针刺能活血通络改善目系血液循环，增加黄斑营养供给，从而用于本病治疗。邹菊生等[35]把符合肝肾阴虚型干性AMD及脾虚湿困型湿性AMD诊断的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组干性AMD患者采用柔肝健脾、补肝肾的中药联合针刺治疗，湿性AMD患者采用柔肝健脾、温阳利水的中药联合针刺治疗，均选取睛明（BL-1）、太阳（EX-HN5）、百会（DU-20）、承泣（ST-1）、球后（EX-HN7）、风池（GB-20）、攒竹（BL-2）、足三里（ST-36）、三阴交（SP-6）等穴位；对照组予VitE胶囊及血塞通胶囊治疗。3个月后，治疗组总有效率为89.36%优于对照组的47.50%。李桃[36]纳入80例AMD患者，随机分成对照组和治疗组，每组各40例，分别予西医治疗（施图伦滴眼液滴眼、维E软胶囊和维C片口服）及中医治疗（黄斑复明汤加减+针刺风池（GB-20）、太阳（EX-HN5）、承泣（ST-1）、攒竹（BL-2）等穴），治疗后4周，治疗组的总有效率及显效率均高于对照组（P<0.05）。姚杰等[37]将应用加减驻景丸配合针刺治疗23例AMD患者与常规辨证治疗22例AMD患者进行比较，结果显示应用加减驻景丸配合针刺治疗组的总有效率为80.5%明显高于常规辨证治疗组的63.6%。

3 中西医联合治疗

目前，玻璃体腔注射抗VEGF药物已成为湿性AMD治疗的标准方案，而在其基础上联合中医治疗往往可取得更好疗效。付金京等[38]将诊断为干性AMD患者随机分为对照组34例，予复合维生素B注射液、维生素C、三磷酸腺苷二钠片、维生素E治疗；观察组32例，在对照组基础上加滋阴明目丸治疗。治疗3个月后，观察组视力改善情况明显优于对照组。郜会龙等[39]用雷珠单抗联合三仁汤治疗80例湿性AMD患者，对照组50例只使用雷珠单抗治疗，4周后，雷珠单抗联合中药治疗的总有效率为98.8%，对照组为86.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。吴权龙等[40]将77例湿性AMD患者，分为联合治疗组39例，以口服散血明目片联合眼内注射雷珠单抗治疗；雷珠单抗组38例，给予雷珠单抗眼内注射。治疗3个月，发现与单纯使用雷珠单抗相比，联合治疗能够显著改善患者的视力以及黄斑中心凹视网膜厚度。刘莉等[41]将76例AMD患者分为单一组38例用常规西药治疗和联合组38例采用西医治疗+针刺及五苓散加减治疗。治疗30 d后，联合组总有效率为94.74%明显高于单一组的78.95%（P<0.05）。

4 小结

近年来，中医对AMD的病因病机及治疗方面均做了有益的研究并且积累了丰富的临床经验。中医学认为本病病因病机与肝、脾、肾关系最为紧密，但通过总结发现AMD的发病不仅与肝、脾、肾功能密切相关，亦与心、肺功能有关。本病在疾病早期以脏腑精气虚衰为主，随病程进展出现痰浊、血瘀，进而形成本虚标实、虚实夹杂之证，脏腑精气虚衰为本，痰瘀互结为标。中医在AMD的治疗方面主要采用辨证论治、针药治疗、中西医联合治疗的方法。其中，辨证论治以脏腑辨证为主，主要从肝、脾、肾三脏论治为主，在心、肺两脏方面报道少见，且以湿性AMD的治疗为主。而在中西医联合治疗方面，联合治疗的疗效均比单纯西医治疗更佳。目前，玻璃体腔注射抗VEGF药物已被认为是湿性AMD的标准治疗方法，因此，抗VEGF药物联合中医治疗应该是中西医联合治疗湿性AMD标准有效的首选治疗方案。

当然，中医药治疗AMD的研究尚存在诸多不足，尽管AMD的病因病机与心、肺功能失常有关，但从心肺论治本病仍少有报道，所以从心肺论治AMD研究上还存在较大的研究空间。此外，中医治疗属于个体化治疗，想要大范围推广尚且存在一定的难度。