邹铭南，蔡大川,2，任红,2

(1.重庆医科大学附属第二医院感染病科；2.重庆医科大学病毒性肝炎研究所·感染性疾病分子生物学教育部重点实验室，重庆 400010)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染呈世界性流行，据WHO报道全球约有2.57亿慢性HBV感染患者，每年约有88.7万人死于HBV感染，其中肝硬化和原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者中由HBV所致者分别为30% 和45%[1]。据估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，慢性HBV感染者约7 000万例，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者约2 000～3 000万例[2]。未经治疗的CHB肝硬化年发生率为2%～10%，而在我国肝硬化患者中，由乙型肝炎病毒所致者占77%。代偿期肝硬化患者进展为失代偿期的年发生率为3%～5%，失代偿期肝硬化患者5年生存率仅14%～35%。非肝硬化HBV感染者的肝细胞癌年发生率为0.5%～1.0%，肝硬化患者肝细胞癌年发生率则为3%～6%[1]。

在CHB的治疗中，病毒的抑制情况与疾病的进展密切相关，病毒载量越低，进展为肝硬化HCC的风险也越低。来自中国台湾的REVEAL研究报道[3]，作为HBV感染自然史的标志性研究，发现HBV DNA水平与肝硬化和HCC发生有关。此后亦有多项研究证明了此观点[4-6]。因此，为了降低HBV感染相关病死率，抗病毒是基本的治疗措施，对减少肝功能失代偿、肝硬化和肝癌的发生率十分重要。

为了减少乙肝相关并发症，降低肝硬化、肝硬化失代偿和肝癌的发生率，降低与此相关的病死率、改善患者生活质量，各大指南对于符合治疗标准的慢乙肝人群有明确的推荐意见，目前将丙酚替诺福韦(tenofovir alafenamide，TAF)、替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)、恩替卡韦(entecavir，ETV)作为抗乙肝病毒治疗的一线药物。新版中国慢乙肝防治指南也提出CHB的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生。对此，国内专家共识[7]推荐长期抗乙肝病毒治疗后HBV DNA<20 IU/mL，国外指南[8-9]则要求HBV DNA<10 IU/mL。

然而研究[10-13]表明，即使是使用恩替卡韦、替诺福韦这样的一线药物抗乙肝病毒治疗，仍有20%～37.9%的患者在长期随访过程中仍未获得完全病毒学应答(complete virologic response，CVR)或不能维持持续病毒学应答(maintain virologic response，MVR)，其HBV DNA水平低于2 000 IU/mL，但间歇或持续高于最低检测下限，即为低病毒血症状态(low-level viremia，LLV)。低病毒血症一词最初来源于艾滋病抗病毒治疗领域，然而目前在乙肝领域也发现低病毒血症的存在，且与较差的临床结局相关[12-14]。目前认为低病毒血症状态有两种类型，其一为HBV感染后处于免疫控制期，即e抗原(HBeAg)阴性的非活动性HBsAg携带状态，另一种则为慢性HBV感染患者经核苷(酸)类似物[(nucleos(t)ide analogues，NAs]治疗后仍未取得完全性病毒学应答的状态。本文所讨论的即为后一种。

1 低病毒血症发生的影响因素

药物用量、服药方式、患者的依从性等现实因素是导致LLV的重要原因[15-17],但研究表明仍有部分患者在规范使用ETV、TAF、TDF这类一线抗乙肝病毒药物治疗1年以上后仍处于低病毒血症状态[10-13]。其原因可能如下：(1)耐药：一项回顾性队列研究[13]纳入258例接受ETV单药治疗的慢乙肝患者，回顾性对比耐药患者与非耐药患者在ETV治疗24周时的特征，耐药组中部分应答(PVR)的患者比例显著高于非耐药组，提示抗病毒治疗后HBV DNA 水平和治疗24周时的病毒学应答可能与耐药紧密关联。(2)与肝细胞内HBV RNA、肝纤维化病理分期相关：Wang等[18]纳入接受恩替卡韦治疗大于1年且血清HBV DNA未检出的慢乙肝患者的研究结果表明，慢乙肝患者HBV抑制不充分，其血清和肝细胞内HBV RNA与肝纤维化病理分期显著相关。(3)与cccDNA相关：共价闭合环状DNA(cccDNA)半衰期长，难以从体内彻底清除，这可能是导致检出低水平的HBV DNA的原因之一[19]。(4)基线高HBV DNA水平：Yuen等[20]的对恩替卡韦初治的222例患者进行了为期三年的研究发现，所有基线时HBV DNA水平<108拷贝/mL的患者在恩替卡韦三年的治疗后均可达到HBV DNA低于检出下限，而在基线时HBV DNA>108拷贝/mL的34例患者中，有8例治疗三年后仍可检测到HBV DNA病毒，8例中有6例为乙肝低病毒血症状态。(5)治疗方案的影响：在艾滋病领域，有研究认为LLV的发生还与高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HARRT)的方案选择相关[21]。但在乙肝领域，以往使用阿德福韦酯、拉米夫定等抗病毒药物治疗，其有效性低于目前的恩替卡韦、替诺福韦，完全病毒应答率相对较低，但目前各大指南已将恩替卡韦和替诺福韦作为乙肝抗病毒治疗的一线用药，临床亦可见大部分患者使用恩替卡韦和替诺福韦抗病毒治疗，但目前似乎较少研究对于两种药物使用后的低病毒血症发生率进行比较。既往EASL指南提到ETV治疗48周或52周，HBeAg阳性或阴性患者的HBV DNA检出率为33%和10%(HBV DNA<60～80 IU/mL)，TDF治疗48周或52周，HBeAg阳性或阴性患者的HBV DNA检出率为24%和7%[22]。TAF治疗48周HBeAg阳性或阴性患者的HBV DNA检出率为36%和7%(HBV DNA>29 IU/mL)[23-24]。具体对不同一线药物之间出现LLV的情况还需要进一步研究实践。

2 LLV与临床结局

2.1 与乙肝抗病毒治疗患者的耐药发生相关

2017年发表在Clinical and Molecular Hepatology上的一项研究[25]分析比较了恩替卡韦治疗后耐药患者与非耐药患者的临床特征差异，发现ETV耐药与治疗24周时未达到完全病毒学应答显著相关。该研究纳入258例接受恩替卡韦单药治疗的慢乙肝患者，其中56例为NAs经治患者，202例为恩替卡韦初治患者，结果8例患者出现基因耐药，但分析显示恩替卡韦经治与否与耐药的出现并无统计学意义。多因素分析显示基线治疗后6个月HBV DNA载量和CVR缺失是发生耐药的显著独立影响因素。提示不完全病毒学应答与发生乙肝抗病毒耐药相关。香港的一项回顾性队列研究[26]，纳入440例随访(34±9)月的慢乙肝患者(其中HBeAg阴性者160例)，这些患者均使用恩替卡韦0.5 mg/d抗乙肝病毒治疗并且治疗疗程至少24个月，至少每6个月复查1次HBV DNA，该研究中HBV DNA检测下限为20 IU/mL，结果发现在第1、2、3年的累积维持病毒抑制率分别为76.5%、83.0%、88.3%。第12月时HBV DNA不可测者324例，可测者116例。12月时HBV DNA不可测组的3年累积维持病毒抑制率为99.1%(95%CI：98.6～99.6)，与之相比未获得完全病毒学应答者，继续维持原方案治疗，其3年累积病毒学抑制率仅为57.5%(95%CI：52.7～62.3，P<0.001)。并且在该研究中，还发现12月时未完全获得病毒学应答的患者随着时间延长(1、2、3年分别为1.7%、2.6%、2.6%)，其累积耐药发生率高于获得完全病毒学应答的患者(1～3年均为0%，P=0.004)。

2.2 与肝纤维化进展相关

研究[27]发现，即使经过有效的乙肝抗病毒治疗，仍有11%的患者出现肝纤维化进展。北京友谊医院的一项研究[12]，探讨了接受ETV治疗的CHB患者肝纤维化进展的危险因素，共纳入具有基线和治疗后78周肝组织活检结果的患者239例，所有患者均为初治的慢性HBV感染患者，其中位基线HBV DNA水平为6.5logmL，研究HBV DNA检测下限为20 IU/mL，均予以恩替卡韦治疗。单因素和多因素分析显示，78周时HBV DNA的检出率与肝纤维化的进展相关(OR=4.84，95%CI：1.3～17.98，P=0.019)。78周时血清中HBV DNA的检出率在肝纤维化进展的患者中较高(50%)，而肝纤维化减轻患者为19%，肝纤维程度不清组为26%(P=0.015)。同时发现与肝纤维化逆转患者相比，肝纤维化进展的患者病毒应答率更低，且多数患者病毒载量维持在20～200 IU/mL，因此他们推测低病毒血症仍然可能促进肝纤维化进展。土耳其的研究员开展了一项回顾性研究[28]，在年轻的未抗病毒治疗的慢乙肝LLV患者中，依然有近三分之一存在明显的肝纤维化。肝活检提示139例LLV(HBV DNA<2 000 IU/mL)中42例出现明显的肝纤维化，达到30.2%。这也说明低病毒血症亦可出现肝纤维化程度进展。

2.3 与肝癌发生相关

韩国Sinn等[29]纳入了符合研究标准的385例无抗病毒治疗史的基线低病毒载量(HBV DNA 12～1 999 IU/mL)HBV感染代偿期肝硬化患者，将完全病毒学应答定义为血清HBV DNA水平不可测(<12 IU/mL)，中位随访5.6年，基线低病毒血症的代偿期肝硬化患者其5年肝癌累积发病率为2.2%。在未行抗病毒治疗的患者中，HBV DNA升高组、HBV DNA维持可测但处于低水平组(12～1 999 IU/mL)、HBV DNA维持不可测组(<12 IU/mL)的HCC的5年累积发病率分别为13.3%、8.8%、1.4%。所有随访患者中，共37例患者发展为HCC，其中4人基线时HBV DNA不可测，33人为低病毒载量者，在后续的随访过程中，其中2人仍保持HBV DNA不可测，22人为低病毒载量状态，13人出现过HBV DNA载量升高。即使是随访期内仍维持低病毒血症的患者其5年累积肝癌发病率也可达到8.8%。与之相比，低于检测下限组的患者其HCC发生率明显降低。因此作者认为代偿期肝硬化患者只要病毒可测，即使病毒水平低，其发生HCC的风险也并不低，都应该考虑抗病毒治疗。另一项韩国回顾性研究[13]则纳入875例符合纳入标准的基线HBV DNA≥2 000 IU/mL的接受恩替卡韦单药初治抗病毒治疗患者，中位随访4.5年(1.0～8.7年)，85例(9.7%)发展为HCC，他们将维持病毒学应答(MVR)定义为持续HBV DNA不可测(<12 IU/mL)，在这项研究中MVR率较低，仅为57%。结果显示比起MVR患者，HCC更常见于有过LLV的患者，LLV患者发生HCC的风险是MVR患者的1.98倍。这一数据在肝硬化患者中更为显著，肝硬化LLV患者发生肝癌的风险明显高于MVR(5年HCC累积发病率：23.4%vs.10.3%，HR=2.20，95% CI：1.34～3.60，P=0.002)。多因素分析显示，LLV是发生HCC的独立危险因素。因此，ETV治疗期间出现LLV与更高的HCC风险有关，尤其是肝硬化的LLV患者HCC风险增加更为明显，提示一线抗病毒治疗过程中的LLV不可忽视。

病毒学应答的速度亦与HCC的发生存在关联。Nam等[30]的研究中纳入325例HBeAg阳性的高HBV DNA病毒载量的NAs初治慢乙肝患者，予以恩替卡韦或替诺福韦治疗，随访4年，该研究中HBV DNA检测下限为12 IU/mL，将完全MVR定义为经治疗HBV DNA病毒载量低于12 IU/mL。随访1年时仅124例获得CVR，而201例未获得CVR。而即便是使用一线抗病毒药物恩替卡韦和替诺福韦治疗，至随访4年时仍有68例未获得CVR。研究中共出现17例HCC，56例进展为肝硬化。结果发现治疗1年(HR=4.54，95%CI：1.03～19.93，P=0.045)或2年(HR=3.38；95%CI：1.24～9.23；P=0.018)内未获得CVR的患者比1年内(HR=1.95，95%CI：1.04～3.66，P=0.037)或2年内(HR=2.44，95%CI：1.41～4.22，P=0.037)获得CVR的患者具有更高的累积肝癌发病率。而在2年内经抗病毒治疗获得乙肝病毒CVR是与降低HCC发生风险和减轻肝硬化进展相关的。但当达到CVR时间大于2年时，无论是否获得CVR，其HCC累积发病率无明显差异。有意思的是当该研究将HBV DNA检测下限设定为80 IU/mL和2 000 IU/mL时并未发现这一病毒抑制速度与HCC发生率的相关性，这也提示更低更精确的HBV DNA检测技术对于慢乙肝的治疗、监测、预后相当关键，而为了减少慢乙肝进展为HCC、肝硬化，不仅需要获得CVR，更要快速获得CVR。对于那种NAs治疗2年仍未获得CVR的患者，或许应当考虑更换治疗方案。

2.4 降低肝癌生存率相关

Kim等[31]进行了一项研究HBV DNA水平与肝癌生存率的研究，该研究纳入565例HBV相关的诊断肝癌时存在低病毒血症的肝癌患者，其HBV DNA水平波动在51～579 IU/mL，其中143例基线时即已使用乙肝抗病毒药物，使用的乙肝抗病毒药物以恩替卡韦为主，此外还有阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定、替诺福韦等，结果33%维持CVR，39%出现LLV，28%经历病毒反跳，将这几组患者进行对比，三组间基线HBV DNA水平分别为84(26～326)IU/mL、124(50～384)IU/mL、546(134～999)IU/mL。平均随访(4.1±2.1)年的随访期限内，175例患者(31%)去世，整个研究队列的5年存活率为68.1%。MVR组、LLV组、病毒反跳组的5年存活率分别为74.3%、67.3%和61.7%，差异具有统计学意义(P=0.015)。表明病毒反跳与更差的预后相关，病毒反跳组与MVR组相比预后更差(HR=1.71，95%CI：1.15～2.55，P=0.007)；与MVR组相比，持续LLV的患者生存率更差(HR=1.39，95%CI：0.95～2.04，P=0.083)。提示在HCC合并LLV的患者要早期抗病毒治疗，抑制病毒复制，减少LLV和病毒反跳的出现，增加HCC患者的生存率。

3 治疗

2017 EASL[32]、2016年APASL[33]和2018年AASLD[9]均推荐失代偿和代偿期肝硬化患者，不管其HBV DNA和ALT水平如何都进行抗病毒治疗。2019年中国新版的慢乙肝防治指南则推荐对于血清 HBV DNA 阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和 HBs Ag 阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗。对于低病毒血症患者，尤其是已经使用非一线甚至是一线抗病毒药物如恩替卡韦治疗但仍不能获得或者维持完全MVR的患者，他们是否应继续原方案治疗，还是更换不同的治疗方案，目前各大指南对此无明确推荐。2018年AASLD建议不管ALT水平如何，使用恩替卡韦或替诺福韦单药治疗的持续低病毒血症的患者继续单药治疗，但证据等级较低，未提示是否应该更换治疗方案，2016年韩国指南[34]则推荐对于正在使用高屏障药物抗病毒治疗的患者，可选择换用另一种高屏障药物或继续原方案治疗，但证据等级仍较低。2015年更新版的中国慢性乙肝防治指南[35]中将乙肝抗病毒应答不佳定义为NAs抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗 24周时HBV DNA较基线下降幅度>2log10 IU/mL，但仍然可以检测到。2019年新版中国慢性乙肝防治指南中推荐应答不佳的患者，即采用恩替卡韦、TDF 或 TAF 治疗 48周，若 HBV DNA>2×103IU/mL，排除依从性和检测误差后，可调整 NAs 治疗方案(采用恩替卡韦者换用 TDF 或TAF，采用TDF或TAF者换用恩替卡韦，或两种药物联合使用)。然而，上述中国指南中仅提及对于抗病毒治疗应答不佳的患者的治疗策略，指南中无明确的HBV DNA检测下限规定，对于那些HBV DNA<2×103IU/mL但仍可被检测到的患者尚无更多推荐，中国乙肝抗病毒指南尚未提及低病毒血症的定义。2016年APASL、2017年EASL亦未提及针对这类患者该如何处理。因此对已经规范使用NAs抗病毒治疗但仍处于低病毒血症状态的患者其治疗策略仍属盲区，尚缺乏统一的标准。

目前学界对于低病毒血症患者治疗方案的讨论层出不穷。中华医学会肝病学分会肝炎学组专家推荐[7]，使用敏感的检测方法检测治疗后的HBV DNA 水平，如果是应用一线药物应答不佳患者，可调整NAs治疗方案，换用其他一线药物或两种一线药物联合使用。

实际上基线时的HBV DNA水平与患者使用NAs抗病毒治疗后达到CVR的时间相关，延长其治疗时间，部分患者最终可以获得CVR[20]。但对于部分LLV患者延长原治疗方案，亦可能仍不能获得CVR，另外，HBV DNA的持续存在有可能导致肝病进展、肝脏相关并发症发生风险增加。我国香港一项回顾性研究[26]纳入446例ETV治疗的慢乙肝患者，治疗12个月应答不佳者继续原方案治疗，其3年累积病毒学抑制率仅57.5%。韩国团队进行了一项开放标签多中心的随机对照研究[36]，纳入符合研究标准的45例ETV初治治疗疗程超过12个月但HBV DNA大于60 IU/mL除外ETV耐药的部分病毒学应答的慢乙肝患者，随机分为TDF治疗组(22例)和维持ETV治疗组(23例)，结果TDF治疗组的病毒抑制率明显高于维持ETV治疗组，其HBV DNA水平明显较维持ETV治疗组更低，提示对于ETV治疗后PVR患者更换治疗方案比维持原方案更佳。

日本九州大学一项多中心、回顾性研究[10]发现NAs治疗48周但HBV DNA水平在20～2 000 IU/mL的患者定义为部分病毒学应答(partial virologic response，PVR)，纳入313例NAs治疗大于2年慢乙肝患者更换其抗病毒治疗方案为TAF，313例患者中ETV组191例，ETV治疗的患者中有38例(19.9%)为PVR，122例为NA联用组(包括LAM/ADV,LAM/TDF,ETV/ADF,ETV/TDF)，在联合组中9例(7.4%)为PVR。转换为TAF治疗48周后，几乎所有患者都获得CVR(HBV DNA<20 IU/mL)，ETV经治组97.1%(33/34)，NAs联合组77.8%(7/9)，尤其在ETV组，第48周的HBV DNA抑制率显著增加，从75.9%增加到96.9%(P<0.001)。

对于使用恩替卡韦后仅获得PVR的患者，既往研究[37-39]显示在PVR的慢性乙肝患者中，TDF单药治疗与ETV+TDF联合治疗在获得CVR方面作用相当，而使用联合治疗可能导致患者的治疗成本增加、依从性下降。但目前四川大学华西医院团队进行了一项回顾性研究[40]对此则有不同的看法，他们对ETV治疗后获得PVR的慢性乙肝患者更换为TDF单药治疗和TDF+ETV联合治疗的效果和安全性进行比较。研究纳入143例经ETV治疗仅获得PVR的HBeAg阳性的慢性乙肝患者，更换其治疗方案为TDF单药治疗，或TDF+ETV联合治疗，其中TDF单药治疗组63例，TDF+ETV联合治疗组80例，治疗48周时，TDF+ETV联合治疗组病毒学应答率高于TDF单药治疗组(88.8%vs.71.4%；P=0.009)。然而目前对于NAs经治，尤其是一线NAs经治疗后仍呈低病毒血症的治疗管理尚无统一标准，目前尚需要更多研究来探索更换、联合或维持原治疗方案，哪种方式对治疗LLV患者更佳。

4 讨论与总结

结合目前已发表的文献[9,13]，可将LLV定义为HBV DNA 持续或间歇大于检测下限但小于2 000 IU/mL，研究发现LLV与抗病毒药物耐药、肝纤维化进展、肝癌发生风险增加、肝癌存活率下降相关，对于LLV患者可考虑继续用药、换药或者加用抗病毒药物的方法进一步降低病毒水平，但选择哪种方案更优目前尚无定论。如今随着临床检测方法进步，对HBV DNA的检测已可使用更高灵敏度的方法，普通检测方式其检测下限可达100～200 IU/mL，高精度检测其检测下限已可达10 IU/mL以下，现中国国内常用的高灵敏度检测下限多为20 IU/mL，对于已经接受NAs治疗且治疗时间大于24周的慢性乙肝患者，使用该种高灵敏度方法检测其HBV DNA大于检测下限，可以认为应答不佳或部分病毒学应答[16]。因此当HBV DNA检测技术不断提升、HBV DNA检测下限下降，仅谈论低病毒血症或许不足以描述低水平HBV DNA对HBV 感染患者肝脏病理生理的长期影响。依据指南对乙肝治疗最大限度抑制病毒的目标，临床探讨乙肝治疗应将目标投向更低限度的HBV DNA水平。Sun等[12]研究亦发现这些处于低病毒血症状态的患者其HBV DNA水平多为20～200 IU/mL，远低于低病毒血症定义的2 000 IU/mL。因此对比低病毒血症，这些患者更适合描述为极低病毒血症(very low-level viremia,VLLV)患者。但目前尚无更多研究探讨极低病毒血症患者在肝纤维化进展、肝功能失代偿、肝癌发生率、总生存率等方面的影响。低病毒血症对慢乙肝患者的病理生理影响是否可以涵盖极低病毒血症带来的影响？不同的低水平HBV DNA检测下限之间有无临床意义？我们是否应该无尽地追求更低的HBV DNA检测水平？通过一线药物治疗发生的低病毒血症与自然状态下取得的低病毒血症在病毒学、免疫学和临床结局间有无差别？除了现有的NAs间的相互转换，干扰素在减少低病毒血症方面有无价值？总之，目前尚需要更多研究来探索NAs经治未获得完全病毒应答而存在VLLV的CHB患者其不同HBV DNA水平对于HBV慢性感染患者的肝脏及生存率远期影响，为临床医生治疗及治疗后监测乙肝患者提供科学依据。