郑超，伍骥

(空军军医大学·空军特色医学中心，北京 100142)

面对退变性脊柱矢状位平衡与失衡(degenerative global spinal sagittal balance & unbalance，DGSSB & DGSSU)，做为一名脊柱畸形矫形外科医师，要么再造它，要么重塑它[1-2]。

1 DGSSB&DGSSU 属性

在数千年医学史中，最先被人们关注的是脊柱冠状位畸形。早在Hippocrates和Galen时代，就观察到身体及五官偏斜对于人体健康带来的危害[3-4]。这大致是因为脊柱冠状位畸形更易导致头部的倾斜、五官不正、躯干偏倚、下肢不均、步态偏颇，形态诡异，显著影响患者的整体容貌和功能。

对DGSSB & DGSSU 的认识是个慢进的过程。从爬行到站立，人类的脊柱矢状位静态及动态形态和功能与人类生活形态是相适应的，最终形成了脊柱的颈、胸、腰、骶的自然生理弯曲并总体上保持矢状位的平衡。同任何生命一样，人类脊柱也有自然老化的过程。在先天和后天影响因素的基础上，随着年龄的增长而出现各种脊柱矢状位的生理和病理的形态变化，即目前DGSSB & DGSSU的各种国际临床分型[5]。其实，人生就是脊柱逐渐后凸的过程,脊柱的后凸过程就是人生老龄化的表征。由于医学局限，对DGSSB & DGSSU的认知肤浅，肤浅的认识不科学，但过度解读及过度治疗也是有害的，甚至是危险的[6]。

2 DGSSUs与DGBSUs内涵

人们对DSSBU的自然史尚不十分明确。从机制来看源于间盘退变、节段不稳、骨质疏松、医源性事件等。特征性变化包括胸弯增加、腰弯减少、骨盆后旋、骨盆倾斜角(pelvic tilt，PT)增大、骶骨倾斜角(sacral slope，SS)减小。当失代偿后出现髋关节后伸、膝关节屈曲、颈椎前凸丢失，即矢状位平衡与失衡，DGBSB & DGBSU(degenerative global body sagittal balance & unbalance)。研究者在大宗人群中发现脊柱骨盆参数PT、脊柱-骨盆匹配度(PI-LL)、脊柱矢状位轴(sagittal vertebral axis，SVA)随着年龄的老化而增加，表明老年人脊柱矢状位形态是随着年龄而变化的[7]。

DGSSU与DGBSU可以带来一系列的病理损害。如椎管狭窄、矢状位序列紊乱和失衡。有学者发现当PT≥22°、SVA≥47 mm、PI-LL≥11°时，Oswestry功能障碍指数(ODI)将达到40以上。按照脊柱“经济圆锥“定律，DGSSU 与DGBSU时SF-36评分减少，ODI增高[8]。一项国际联合研究结果表明与慢性疾病生存质量相比，老年脊柱畸形带来的疼痛、身体功能障碍、心理卫生、社交活动更严重于关节炎、糖尿病、心肺疾患等。由此可见老龄DGSSU与DGBSU已经成为难以忽视的社会/卫生问题[9]。

DGSSU与DGBSU的影像学诊断与临床诊断是有区别的。日本学者在671例老龄人中发现当SVA平均为男性4.81 cm，女性4.88 cm，只差0.12～0.19 cm就到达“DGSSU与DGBSU”临床定义时，他们却没有临床症状。由此认为脊柱矢状位随着年龄的变大而变化，但不是有了变化就会有畸形，也不是有了畸形就会有失衡，更不是有了失衡就会有相关临床症状[7-8]。只有具有相应症状和体征的DGSSU与DGBSU时才能定义为退变性脊柱矢状位失衡症(degenerative global spinal sagittal unbalance symptom，DGSSUs)，退变性人体矢状位失衡症(degenerative global body sagittal unbalance symptom，DGBSUs)。在退变性脊柱矢状位变化中，除了本身的静态结构外，其他的动态因素同样起到重要的作用，如椎旁肌肉群的量和质的减弱(退变性肌少症)[8]。

退变性脊柱矢状位变化是由局部到整体的过程。当脊柱退变导致DGSSB & DGSSU时，最先在脊柱本身的范围内进行代偿；当代偿乏力时进而再度通过骨盆的旋转代偿；当上述机制失代偿时必然通过下肢各大关节的伸屈度来调节，即下行代偿机制；同样，老龄人下肢骨与关节的退变性畸形也需要通过脊柱的矢状位变化来代偿，即上行代偿机制[6]。在临床工作中不仅要关注DGSSU & DGSSUs，同时也要放眼到DGBSU & DGBSUs，包括脊柱-骨盆-髋-膝-踝序列参数的整体评估，即静态平衡机制[6,10]。除此之外，还应充分评估椎旁肌肉、骨盆带肌群和下肢肌群等动力系统在DGBSU & DGBSUs中的综合作用，即动态平衡机制。

3 DGSSUs&DGBSUs干预

在脊柱畸形的医学史上，Harrington、Lugue、Cotrel-Dubousset等里程碑式手术主要着重于脊柱冠状位畸形。如Harrington、Luque的一维矫正，Harrington+Luque的二维矫正，C-D及椎弓根螺钉技术并结合各种截骨(如Ponte、SPO、PSO、VCR等)的三维矫正。到本世纪初，DGSSUs和DGBSUs的临床问题愈加凸显。一是源于全球人口老龄化的加速，其发生率愈来愈高并影响老龄人的生存质量；二是源于临床医师更善于对该病症的识别[11]。从冠状位畸形逐渐过渡DGSSB & DGSSU，直到DGBBUs & DGBSUs并形成目前国际学术界关注的焦点。

DGSSU和DGBSU可不伴有明显的临床症状，仅属于影像学上的表现。只有在影像学基础上并伴有典型症状和体征时，才能诊断为DGSSUs 和DGBSUs。临床上需要处理的应该仅局限于明显的DGSSUs 和DGBSUs，而不应该是DGSSU和DGBSU[7-8,10-12]。尽管治疗尚存在许多学术争议，但总体上包括了药物、体疗、物理、支具、传统医学及手术等。手术目的是能持久地维持脊柱的三维平衡，从而达到缓解疼痛、改善神经功能、提高生存质量的目的[10-13]。外科干预只限定于具有中/重度临床症状和体征，保守治疗无效的DGSSUs & DGBSUs[12]，方法包括：单纯减压、减压与有限融合、畸形矫正及融合、减压融合及畸形矫正、前后路联合应用等。一些新的手术方式具有微创理念和可能同等的临床效果，如腰椎斜向微创椎体间融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)、直接外侧椎体间融合术(direct lumbar interbody fusion，DLIF)、后路经皮椎弓根螺钉技术等。值得强调的是对于轻度症状和体征、畸形小或无进展、无矢状位失衡、仅有影像学失衡但无明显相关症状、尤其是当伴有明显危险和潜在高风险时，均不适合外科手术[12]。

目前，在退变性脊柱矢状疾病的临床中存在一些值得注意的误区：如只看重影像资料上的各种参数，而过度解读DGSSUs & DGBSUs的有关测量指标；忽视临床表现与畸形是否与症状和体征相关联的合理分析；忽视老龄人脊柱和整个人体的自然退变和适应的关系；忽视老龄人脊柱骨质的基础条件，如明显的骨质疏松；忽视老龄人的基础疾病；忽视了对矫形手术远期效果和相应医疗依赖的估计。如果只是按照“参数”及“指标”来诊断和手术，只能被看成为名副其实的“数字”脊柱外科或“数学”脊柱外科，必然在临床上会导致过度的外科治疗和难以避免的过高并发症。

4 DGSSUs &DGBSUs损耗

毋庸赘述，DGSSUs &DGBSUs手术治疗伴有高发的围手术期及术后中晚期并发症，包括病理生理和病理解剖的、全身和局部的、内置物相关和非相关的，以及明显医疗依赖。循证医学显示75%～80%DGSSUs & DGBSUs的手术患者至少有一个并发症，术中并发症为9.1%，围手术期为52.2%，早期和晚期共69%,两年内的再次手术率28.2%～50%，61～85岁患者的严重并发症为24%，手术死亡率为1%～3.5%；当选择到骶骨固定时，并发症高达56%～75%；有18%～58%的非计划内再次手术；有48%的患者在4年内需要翻修手术，在术后3年内1/4的患者将再次手术；2年的手术生存率74%，5年仅为56%[6,12]。面对此情，有美国著名学者 Vaccaro AR(2017)把DGSSU & DGBSU、DGSSUs &DGBSUs的矫形手术视为一种难以长期维持的外科治疗，或只是一种可以建议的外科治疗(但不是必须的手术)，以至于告诫：目前临床上有关DGSSU & DGBSU、DGSSUs & DGBSUs的矫形手术已经有些过度。

必须正确衡量某种常见重要疾病的医疗成本和临床效果，这涉及到整个社会的健康资源的合理分配和个体经济担负。DGSSUs &DGBSUs外科治疗早期成本效果比(ICER)超过了WHO建议的阈值(为人均国内总产值的3倍)。在发达国家，相比骨关节病和癌症DGSSUs & DGBSUs外科治疗的成本是很高的，其2～5年的手术卫生成本/生活质量年已经超出了合理的目标范围[14]。因此，人们不得不去深入考量DGSSUs & DGBSUs外科治疗临床效果和持久性及社会价值的卫生经济学问题[15]。

在当今还不太富裕的社会医疗资源环境里，人们必须去思考医疗成本与疗效的关系，特别是在发展中国家，包括初次手术、术后康复、并发症处理、翻修与再次翻修乃至多次翻修等带来的诸多问题及难以回避的医疗依赖。术后长期随访，如10年以上的“成本疗效”结果又如何呢？遗憾的是，国际国内现有DGSSUs & DGBSUs手术治疗的高质量长期循证医学证据稀少，如果按照10年以上的随访评估，其远期的并发症、相应的医疗依赖、卫生经济学指标可能会更令人忧虑。必须清楚的是，面对高发的临床并发症和沉重的卫生经济负担，在临床工作中应揆情度理，严格手术指针。其实，部分DGSSUs & DGBSUs患者并不需要过大的矫正手术，特别是高龄DGSSU & DGBSU问题不应该被过度解读和治疗，医师应当充分告知患者其风险并高度警惕各种并发症[5,11-13]。现代医学正在努力地提高老龄人群DGSSUs &DGBSUs的健康卫生品质，即提高临床效果，降低并发症,减少患者、家庭、社会的医疗负担，最终希望让患者和社会获益[1-2,11]。