杨晓斐 韩波

(山东第一医科大学附属省立医院小儿心脏科，山东 济南 250021)

室性期前收缩(PVC)是指希氏束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是儿童常见的室性心律失常类型之一。在所有PVC儿童中，70%以上是无症状的，多在体检时发现，部分偶发PVC的儿童也可能有严重的症状。不伴有器质性心脏病的PVC患儿，预后一般良好；伴有器质性心脏病患儿，频发PVC会增加猝死的风险。另外频发PVC可致患儿心脏扩大、心功能降低，即引起PVC性心肌病[1-3]。

目前PVC的发病率约占儿童心律失常总数的26.3%～38.7%。在正常新生儿中PVC发病率为10%～15%，在健康青少年中为20%～35%，有器质性心脏病青少年中高达65%[4]。心室肌的提前除极是PVC的本质，因此，可导致心室肌提前除极的任何因素均为PVC的病因，如心肌炎、各种类型心肌病、先天性心脏病、左心室假腱索、心脏瓣膜病、致心律失常性右心室心肌病、长Q-T间期综合征、心力衰竭、心脏肿瘤等；另外，洋地黄中毒、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、麻醉、感染及精神刺激、紧张、焦虑、疲劳等亦可引起PVC[5-6]。PVC发生机制包括自律性异常、触发活动和折返，折返是最常见机制。

1 PVC的起源部位

PVC可起源于左右心室的任何部位，心室流出道是最常见的PVC起源部位，其中又以右心室流出道最常见[7]。此外常见的起源部位还有二尖瓣环、三尖瓣环、心室束、乳头肌、主动脉根部以及心室肌外膜等。据统计，在无器质性心脏病儿童中，起源于右心室的PVC约占80%，其中以右心室流出道(肺动脉瓣以下)居多[8]。

PVC的起源部位不同，其体表心电图表现和电生理特点也各不相同，但与相邻近区域起源的PVC心电图具有一定的相似性，需要认真鉴别。张凤祥等[9]归纳总结了PVC的心电图特点、分类及起源定位，心电图表现为左束支传导阻滞图形，提示PVC起源于右心室和心室流出道，心电图表现为右束支传导阻滞图形，提示PVC起源于左心室。根据胸导联移行结合各导联QRS波形态特点也可初步判断PVC的起源部位，然后再通过起搏标测和(或)激动标测进一步精确定位，有助于指导射频消融，提高靶点消融效率和准确性。

研究表明心功能改变与PVC的起源部位有关，起源于心室流出道和心室束的PVC多不会引起心肌损伤及心肌病，部分起源于心室流出道的室性心律失常对儿茶酚胺敏感，且在联律间期较短时，会引起细胞内钙超载从而触发恶性心律失常。研究发现，左心室起源的PVC患者在PVC负荷>20%时，右心室起源的PVC患者在PVC负荷>10%时，左心室射血分数(LVEF)明显下降，起源于右心室的PVC因与心室正常收缩的起源部位不同步更易影响左心室功能，与起源于左心室的PVC相比，预后较差[10]。动物模型发现心外膜起源的PVC对心脏非同步收缩的影响较心内膜大[11]。此外，还有一部分PVC起源于心室交界区，心电图形态与正常下传的心室激动类似，多不会致心肌病及恶性心律失常。

来源于左心室流出道或右心室流出道的PVC患儿PVC负荷随年龄增长而增高，相反，来源于分支的PVC患儿PVC负荷则随年龄增长而下降。随着儿童生长发育，左心室起源PVC大多自行消失，这类儿童不必要强烈干预，而右心室起源PVC则多持续存在，这类儿童需长期随访，定期监测患儿左心功能，警惕致心律失常性右心室心肌病的发生。

2 PVC的危险分层

Lown分级是室性心律失常最早的危险分层，Lown分级中的多源性PVC、R-on-T PVC危险程度较高。PVC伴有心肌病变、心功能降低时，畸形的QRS波群、ST段和T波异常可能进一步加重,其危险性亦明显增加。研究证实在普通人群，频发PVC可增加心血管风险和病死率。流行病学的研究显示，运动试验过程中出现频发PVC的患者死亡率升高。此外，伴有严重低钾、遗传性离子通道病、心功能不全、猝死家族史、晕厥史的PVC患者，危险程度更高。2019年室性心律失常导管消融国际共识中指出，成年人PVC患者预后较差的影响因素包括：①潜在的器质性疾病；②PVC≥2 000次/24 h；③复杂PVC(二联律、三联律和非持续性室性心动过速)；④多形性PVC；⑤运动时PVC增加；⑥非流出道PVC(单形或形态略微不同)；⑦PVC的联律间期短(R-on-T现象)；⑧QRS宽的PVC(常见于心肌病)[12-13]。若PVC儿童存在严重器质性心脏病、心功能不全、遗传性离子通道病、电解质紊乱、药物过量等情况，则发生心血管意外和死亡风险大大增加。

3 PVC性心肌病

长期频发PVC可导致心肌病变，引起心脏扩大、心脏功能降低，表现为扩张型心肌病，称为PVC性心肌病，应用抗心律失常药物或者导管消融治疗PVC，可逆转此类儿童的心功能不全。PVC性心肌病目前多采用排除性诊断方式，需要排除造成频发PVC的心脏病，并与伴有PVC的器质性心脏病相鉴别，如心肌炎、心肌病、心脏结节病、淀粉样变等，心脏磁共振检查能发现室壁运动障碍或心肌瘢痕，对鉴别诊断具有重要指导意义，有助于判断预后[14-15]。此外，频发PVC与心功能发生改变的时间顺序对PVC性心肌病的诊断具有重要价值。

在成年人患者中，PVC介导的心肌病机制尚未完全清楚，在儿童患者中更是了解甚少。可能的机制包括心室收缩不同步(尤其是与左束支阻滞形态相关)、短配对间期引起的钙调控异常，以及异位起搏后暂停引起的心室充盈异常[1,16-17]。

并非所有的PVC儿童都会继续发展为心肌病，一些高负荷PVC的儿童可能没有症状，并且从未出现任何心功能障碍。杜为等[18]讨论了影响PVC诱发心肌病的危险因素，包括：①PVC负荷；②PVC起源；③PVC形态学、QRS时限、配对间期、插入性PVC；④PVC负荷昼夜节律变化；⑤症状以及持续时间；⑥性别；⑦发生在结构性心脏病患者的PVC性心肌病；⑧PVC性心肌病的发生机制。 BAMAN等[19]认为PVC负荷>24%是导致心肌病的独立影响因素，对于预测心律失常性心肌病的发生具有极高的灵敏度和特异度(79%和78%)。也有研究发现PVC负荷>16%时即存在发生心肌病的风险，但是，目前尚未发现能够诱发心肌病的PVC负荷的明确界值。对70例PVC消融患者进行的回顾性分析结果显示，17例患者LVEF<50%，这些患者除了具有更高的PVC负荷外，还发现其PVC更多的是起源于右心室[10]。另有研究显示PVC QRS波时限≥140 ms是左心室功能受损的独立预测因素。ABADIR等[20]对47例心脏结构正常，PVC负荷≥10%的儿童进行4年随访，发现15%儿童存在轻度左心室功能不全，而且其心功能不全与联律间期<365 ms呈显著相关(诊断灵敏度85.7%，诊断特异度86.5%)。此外，有学者报道，频发PVC需持续存在4年以上的时间，才可能继发心功能损害。

4 治疗方案和管理

PVC的治疗包括药物和经导管射频消融治疗。我国应用导管射频消融术治疗室性心律失常开始于1990年[21]，近年来，随着标测设备的发展、技术的提高和对室性心律失常发生机制认识的不断深入，导管消融的成功率逐步提高，并发症发生率降低，成为室性心律失常包括PVC的有效根治方法。2006年《美国心脏病学会/美国心脏病协会/欧洲心脏病学会室性心律失常治疗和猝死预防指南》诞生，该指南内容涵盖了成年人PVC的诊治方案，随着室性心律失常导管消融技术的日臻成熟，相关指南或专家共识推荐不断更新，适应证不断扩大[12，22-26]，对PVC的病因、分类、起源、风险评估、药物治疗、导管消融及预后随访，并且已形成了一整套成熟完整的体系。同时2016年美国儿童和先天性心脏病电生理协会(PACES)联合美国心律学会(HRS)发布了关于儿童射频消融术的专家共识[27]，2017年我国中华医学会心电生理和起搏分会小儿心律学工作委员会制定了中国儿童心律失常导管消融专家共识[28]，均涉及儿童PVC的射频消融术，相对成年人，国内外关于儿童PVC的诊治策略较欠缺，尚无完整诊治方案。

如何选择治疗方案，需结合临床了解是否伴有与PVC相关的器质性心脏病，注重去除造成PVC的诱因，同时治疗基础心脏病。如药物或感染等所致的PVC，因为有明确病因，在去除病因和诱因后，PVC常可减少或消失，而不需要使用抗心律失常药物(AAD)。此外，心脏原发病的轻重、是否存在血流动力学障碍、是否有进一步发展为恶性心律失常的可能性，也是判断是否需要药物治疗的重要因素。目前临床的治疗策略包括控制原发病、通过药物治疗以抑制PVC及通过导管消融以减少或消除PVC等方面。对于无器质性心脏病的PVC儿童，如出现以下情况则考虑积极治疗：①良性PVC，但经医生反复详细告知后，自觉症状仍不缓解；②无临床症状，但左心功能下降或心脏扩大；③心室功能正常,PVC负荷≥10 000次/24 h；④PVC引发局灶触发性室颤的儿童。对于有器质性心脏病的PVC儿童, 如出现以下情况则考虑积极治疗：①存在自觉症状；②左心功能受损，若积极消除PVC可改善心功能；③植入心脏再同步治疗起搏器/除颤器的儿童，频发PVC干扰心脏再同步化治疗，消除PVC可增加心脏再同步治疗起搏器或除颤器的反应率。

4.1 药物治疗

药物治疗的目的是减轻PVC的症状，提高儿童的生活质量和预防严重的心律失常。以下几种情况均需要进行药物治疗，伴有血流动力学改变、先天性心脏病术后、急性心肌炎、心肺复苏后、持续性室性心动过速复律后、长Q-T间期综合征、扩张型或肥厚型心肌病的PVC。

治疗PVC的抗心律失常药物主要包括普罗帕酮、美托洛尔、胺碘酮、索他洛尔、美西律、维拉帕米等。普罗帕酮属Ⅰc类AAD，临床应用较广，由于具有负性肌力作用，因此不适用于有器质性心脏病的儿童，尤其是心功能降低的PVC儿童。β受体阻滞剂属Ⅱ类AAD，对心肌病引起的PVC有效，可以减少主要心血管事件发生。胺碘酮属Ⅲ类AAD，对钾、钠与钙离子通道均有阻滞作用，是目前最有效的广谱AAD，适用于有器质性心脏病儿童，尤其是心功能降低的PVC儿童，但该药物存在甲状腺功能异常、肝功能异常、肺纤维化、角膜色素沉着、静脉炎等不良反应，选择应慎重。索他洛尔属Ⅲ类AAD，为非选择性β受体拮抗药，兼具Ⅱ、Ⅲ类药物作用。成年人临床研究表明，索他洛尔是治疗室性心律失常最有效药物之一，口服索他洛尔可明显抑制心肌病的PVC和短阵室性心动过速, 总有效率达60%～70%。索他洛尔作为唯一兼具Ⅲ类抗心律失常药物活性的β受体阻滞剂，抗心律失常作用强，适用范围广，患儿依从性强，在儿童心律失常的治疗中，尤其是小儿难治性心律失常治疗中，具有广阔应用前景。

4.2 导管射频消融术(RFCA)

对于药物治疗效果不理想而且不良反应大的PVC，RFCA是治疗的另一策略。RFCA是将电极导管经股静脉或股动脉送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜与心内膜下心肌凝固性坏死，从而达到阻断快速心律失常异常传导束或起源点的心脏介入性技术。

频发PVC的儿童，如果长期存在PVC≥10 000次/24 h，可能会发展成为PVC性心肌病。随访观察选择RFCA治疗成功的频发PVC儿童，超声心动图显示左心室舒张末内径明显缩小，LVEF明显提高，左心室功能显著改善[29]。一项前瞻性观察性队列研究纳入了80例频发PVC合并LVEF下降的患者，平均PVC负荷为22%，LVEF≤50%，59%患者为男性，平均年龄53岁，RFCA后，53例患者(66%)成功实现了长期PVC的消除，LVEF以及NYHA心功能分级显著改善[30]。一项评估RFCA治疗右心室流出道起源的特发性PVC的Meta分析结果显示，RFCA显著降低了PVC负荷(平均降低97%)且显著提高了LVEF(平均增加10%)，但该Meta分析的局限性是各项研究间存在显著异质性[31]。2017年中国儿童心律失常导管消融专家共识指出，对于体质量≥15 kg，伴有相关症状的频发PVC是导管消融的Ⅱa类指征[28]。2019年室性心律失常导管消融国际共识指出，对于心脏无病变、特发性流出道PVC，抗心律失常药物无效或不能耐受或患者不愿接受药物治疗时，RFCA是有效的治疗措施；对于伴有左心室功能障碍的PVC，建议进行RFCA[12]。人们已经认识到PVC诱发的心肌病重要性，且已经证明了通过消融改善左心功能的潜力。

LIP等[32]指出对特定患者是推荐应用抗心律失常药还是RFCA取决于多种临床因素,同时还要考虑患者意愿，提示导管消融最有可能起效的临床变量包括：①单源性PVC；②频发PVC(即PVC负荷>10 000次/24 h或者PVC负荷>总心搏数的10%～15%，具体阈值尚未达成共识)；③心电图为左束支传导阻滞图形。董建增等[33]研究表明RFCA可有效根治PVC。丁燕生等[34]采用RFCA治疗27例无器质性心脏病频发PVC儿童，即刻成功率为92.59%，术后1周内复查动态心电图PVC平均(590±354)次/24 h(均<1 000次/24 h)。研究表明，无器质性心脏病儿童的症状性频发PVC在药物治疗无效或不能耐受药物治疗的情况下，RFCA治疗安全、有效、成功率高，可避免长期用药的不便和毒副作用，改善生活质量。吉炜等[35]对108例频发PVC儿童采用三维CARTO3系统指导下的标测和消融，即刻成功率为96.3%，平均随访半年以上，复发率为4.8%，无重大手术相关并发症发生。陶海龙等[36]采用RFCA治疗三尖瓣环游离壁起源的PVC，取得良好效果。目前儿童三尖瓣环PVC RFCA的研究较少,欧振恒等[37]报道1例儿童体表心电图酷似右心室流出道PVC图形，术中证实为三尖瓣环12：00位置起源邻近希氏束的PVC，通过Carto三维标测指引成功消融治疗。黄尾平等[38]报道了27例起源于左侧希氏-浦肯野系统的PVC患者，RFCA时以标测到最早的收缩前期束支电位行RFCA是安全有效的。多中心的临床研究表明左心室乳头肌的RFCA效果不易彻底，左心室消融总体成功率低于右心室，所需辐射曝光时间也长于右心室，提示左心室起源PVC消融难度大于右心室。

PVC的RFCA治疗一般安全，儿童期RFCA危险性与成年人相同，但对于一些特殊起源部位PVC存在风险。如主动脉根部起源的PVC可能存在损伤冠状动脉口部风险，在放电前需要评价靶点与冠状动脉口部相对距离。在消融无冠窦或三尖瓣环前壁起源的PVC时要十分警惕，避免损伤希氏束。另外，消融心外膜起源的PVC时，消融导管需要进入冠状静脉窦分支，应轻柔操作，最好应用冷盐水灌注消融导管并且降低消融的功率和温度，避免穿孔。

与成年患者相比，儿童RFCA的并发症无明显增加，美国儿科电生理学会根据RFCA注册资料，统计主要并发症发生率为2.9%，包括出血、感染、心脏瓣膜损伤、房室传导阻滞、心脏穿孔、脑栓塞和冠状动脉痉挛。

4.3 随访

PVC儿童需长期随访，行动态心电图和超声心动图检查，以便及时诊治。根据2019年室性心律失常导管消融国际共识，PVC≥500次/24 h的儿童，应进一步评估，以排除任何潜在的器质性心脏病；无临床症状且心功能正常的频发PVC儿童，选择药物治疗者和观察者均应该长期随访，3～6个月/次；对RFCA的儿童，常规术后1、3、6、12个月进行随访。

总之，PVC是儿童常见的心律失常，长期的频发PVC可引起左心室功能障碍和心肌病，药物治疗可以抑制PVC，RFCA适用于频发PVC和左心室功能障碍的儿童，已逐渐成为PVC性心肌病儿童的一线治疗方法，尤其对于右心室流出道的PVC儿童。