马佳凯

（湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430000）

0 引言

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），又称网球肘，是一种退行性肌腱病，会导致肘关节慢性顽固性疼痛。其发病率为1%-3%，好发于40 岁以上人群，男女发病比例相似[1]。肱骨外上髁炎是一种自限性疾病，70%-80%患者的病情能在1 年内好转，但部分患者病情会发生恶化而持续多年，从而严重影响生活质量[2]。目前，肱骨外上髁炎的治疗一般采用保守疗法，如非甾体消炎镇痛药物内服、局部皮质类固醇药物注射、物理治疗、针灸、推拿等[3]。对于那些保守治疗效果差或者症状持续时间长的患者，可以考虑手术治疗，但其疗效不确切[4]。近年来，体外冲击波疗法（ESWT）被广泛用于骨骼肌肉系统疾病的治疗并取得良好疗效，如足底筋膜炎、肱骨外上髁炎等[5]。浮针是一种现代针刺疗法，因其安全、速效也被广泛用于治疗各种疼痛类疾病[6]。笔者运用ESWT 联合浮针治疗肱骨外上髁炎取得良好疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月至2019 年9 月湖北省中医院骨科门诊被诊断为肱骨外上髁炎患者56 例，随机分为对照组和观察组，每组各28 例。对照组患者，男16 例，女12 例，年龄22～65 岁，平均（44.3±11.1）岁，病程1.5 个月至16 个月，平均病程（7.2±4.1）个月；观察组患者，男17 例，女11 例，年龄23～60 岁，平均年龄（43.0±10.5）岁，病程2 个月至15 个月，平均病程（7.0±3.8）个月。两组性别比例、年龄、病程无显著差异（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准 参照《实用骨科学》[7]中肱骨外上髁炎的诊断标准：①肘外侧疼痛，可扩散至两侧或前臂；②桡侧腕短伸肌起点（肱骨外上髁）处压痛；③肘关节活动度正常，局部一般无肿胀；④前臂旋后、屈腕伸肘时肘外侧疼痛加重；⑤肘部X 线片常显示正常。

中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中肱骨外上髁炎诊断标准：①多见于特殊工种或职业，如肘部损伤病史者、网球运动员、砖瓦工等；②肘外侧疼痛，可向桡侧伸肌腱总腱方向扩散，前臂旋前或旋后时疼痛加重，屈伸活动一般不受影响，患者多处于屈肘、前臂旋后位；③肱骨外上髁局限性压痛，局部一般无红肿；④前臂伸肌腱牵拉试验（Mills 征）阳性；⑤X 线检查一般正常，偶可见肱骨外上髁粗糙、钙化阴影、骨膜反应等。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准的患者；②年龄18～70 岁；③治疗前三周未行类似治疗；④能按照医生要求完成检查和治疗者。

1.4 排除标准

①合并风湿、类风湿性关节炎、痛风性关节炎和严重骨关节炎患者；②肘关节严重肿胀或畸形患者；③儿童、妊娠期或哺乳期患者；④精神异常患者；⑤合并心脑血管等严重疾患者；⑥安装心脏起搏器患者；⑦合并多发性神经病、皮肤病患者；⑧凝血功能异常患者；⑨局部皮肤破损患者；⑩无法耐受冲击波、浮针治疗的患者或治疗、随访过程中流失的患者。

1.5 方法

1.5.1 观察组

采用体外冲击波联合浮针治疗 ①体外冲击波治疗 患者取坐位，患肘屈曲置于治疗床上，标记患肘压痛点及前臂伸肌总腱的体表投影。涂耦合剂，选择治疗参数：治疗压力100～200kPa，半径15mm，深度15mm，频率8～10Hz，操作时先在压痛点冲击1500 次，然后在前臂伸肌总腱体表投影处冲击1500 次，每周治疗1 次，3 次为一疗程。②浮针治疗 患者取坐位，患肘屈曲置于治疗床上，医师沿着肌肉循行方向查找“患肌”并标记（患肌为在放松状态时，全部或者部分依旧处于异常紧张状态的肌肉，医生触摸“患肌”时指下有异常紧张、僵硬感，患者自觉有酸胀疼痛或不适感[6]）。以患肌上方或下方6～8cm 作为进针点，进针点局部常规皮肤消毒，针尖朝向患肌标记处，与体表约成15°，在浮针辅助器下将一次性使用浮针（中号，南京派福医学科技有限公司生产）快速刺入皮肤，右手持针将针体沿皮下向前推进，直至软管套全部埋入皮下；然后退后针芯，将管座上突起旋转后置入针座的卡槽内，右手持浮针做扇形扫散动作（幅度约40°，频率约100 次/min，扫散时长为2 min），扫散过程中配合行再灌注活动，完成后抽出针芯，用胶布固定皮下软管套，留管8h。每3 天治疗1 次，7次为一疗程。

1.5.2 对照组

采用局部封闭治疗，用5mL 注射器抽取醋酸曲安奈德注射液1mL 和2% 利多卡因2mL 备用。患者屈肘90°，医师在肱骨外上髁处找到压痛最明显处作为注射点，局部彻底消毒后，垂直进针到达骨膜，然后针头退出约0.5mm，注入0.3～0.5mL 封闭液。然后以注射点为中心，分别向上、向下、向左、向右倾斜约60°进针注入0.3～0.5mL 封闭液。每周注射1次，3 次为1 疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 VAS 评分

采用VAS 评分对两组患者治疗前、疗程结束后即刻、疗程结束后2 月肘关节疼痛程度进行动态评估；范围为0-10 分，0 分表示无疼痛，10 分表示剧烈疼痛。

1.6.2 Moya 肘关节功能评分

采用Moya 肘关节功能（MEPS）评分动态评估两组患者治疗前、疗程结束后即刻、疗程结束后2 月肘关节功能，包括疼痛（45 分）、运动功能（20 分）、稳定性（10 分）及日常活动（25 分）四个方面。优=90 分以上，良=75-89 分，中=60-74 分，差=小于60 分。

1.7 疗效标准

采用Verhaar 网球肘疗效评价系统[9]。优：外上髁疼痛完全解除，患者对治疗结果满意，无握力下降，腕背伸时无疼痛；良：外上髁疼痛偶尔发生，用力活动后出现疼痛，患者对治疗结果满意，无或感到握力轻微下降，腕背伸时无疼痛；可：用力活动后外上髁不适，但较治疗前明显好转，患者对治疗结果满意或中等满意，握力轻微或中度下降，腕背伸时诱发轻度或中度疼痛；差：外上髁疼痛未减轻，患者对治疗结果不满意，握力明显下降。

1.8 统计分析

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。其中计量资料用“均数±标准差”（±s）表示，行正态分布、方差齐性检验，若符合正态分布采用独立样本t检验或方差分析，不符合正态分布用秩和检验，计数资料比较用χ2检验，等级资料比较用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分

治疗前，两组患者的VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。疗程结束后即刻和疗程结束后2 月，两组患者的VAS 评分较前显著降低,且观察组VAS 评分明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS 评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS 评分比较（分，±s）

注：与疗程结束后即刻比较，①P＜0.05，②P＜0.05。

组别 治疗前 疗程结束后即刻 疗程结束后2 月对照组 6.89±1.286 3.82±1.19 3.11±1.47①观察组 6.54±1.478 2.96±1.40 2.11±1.34②t 0.965 2.470 2.654 P 值 0.339 0.017 0.010

2.2 MEPS 评分

治疗前，两组患者的MEPS 评分相近（P＞0.05）。疗程结束后即刻，两组患者MEPS 评分明显高于治疗前（P＜0.05），且观察组MEPS 评分明显高于对照组（P＜0.05）。疗程结束后2月，观察组MEPS 评分明显优于疗程结束后即刻与对照组（均P＜0.05）；而对照组MEPS 评分与疗程结束时即刻相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后MEPS 评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后MEPS 评分比较（分，±s）

注：与疗程结束后即刻比较，①P＞0.05，②P＜0.05。

组别 治疗前 疗程结束后即刻 疗程结束后2 月对照组 43.75±6.95 73.36±13.74 79.07±12.87①观察组 44.86±7.28 81.39±9.85 86.68±7.76②t-0.582 -2.515 -2.679 P 值 0.563 0.015 0.010

2.3 两组疗程结束后即刻疗效

疗程结束后即刻，观察组和对照组总有效率分别为96.43%、71.43%，观察组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疗程结束后即刻疗效比较，例

3 结论

肱骨外上髁炎是发生在肘关节桡侧伸肌总腱处的累积性损伤，在中医学范围内属于 “肘劳”、“筋伤”、“痹症”范畴，是以肘关节筋脉肌肉疼痛、肿胀，甚则挛缩，屈伸不利为主要表现的风湿病[10-12]。其病因在于前臂伸肌群重复过度使用，导致肌腱多发性轻度撕裂和发生一系列退行性改变[2]。此外，它的发生还与肘外侧直接创伤、局部血液供应不足、肘关节不稳定等因素相关[4,13]。目前，肱骨外上髁炎的治疗有保守疗法和手术疗法两大类，但是手术治疗创伤大、费用高、疗效无保障，而保守治疗疗效持续时间短，易复发。因此，一种疗效确切、费用低廉、创伤小、副作用少的治疗方式是更为理想的。

体外冲击波疗法(ESWT)是一种有效、安全、有优势的现代无创治疗方式[14]。其最早用于泌尿系结石的体外碎石，后逐渐用于骨科疾病的治疗，如长骨骨折不愈合、足底筋膜炎、跟腱炎、肩部钙化性肌腱炎等[14,15]。目前，ESWT 治疗骨骼肌肉疾病的机制尚不清楚，可能与以下几点相关：①通过机械应力效应和空化效应松解粘连组织，改善局部血液循环[16]；②促进生长因子和其他活性物质的释放来增加腱-骨连接处的新生血管的数量[17]；③刺激腱细胞增殖和胶原合成，从而修复受损肌腱[17]；④通过过度刺激痛觉感受器/痛觉传导门控理论，改变痛觉感受器的神经传导，并通过增加局部疼痛抑制物质来减轻疼痛[5]；⑤促进神经肽的释放，刺激成纤维细胞增殖和血管扩张[5]。

浮针疗法是符仲华教授将中医经络学说与现代医学原理结合后发明的一种现代针刺技术，因其高效、安全而被广泛用于各种疼痛类疾病的治疗。浮针利用其粗大的针身，能轻松穿破增生粘连的筋膜，贯通阻滞的组织通道，减少组织液压的阻力，再配合上患者运动，可使毛细血管滤出量增多，从而恢复组织液、血液的运行与代谢[18]。此外，浮针通过扫散动作刺激到结缔组织内神经末梢和各种感受器，引发各种电化学效应，使血管舒张，局部肌肉松弛，更利于组织液、血液的运行与代谢，从而达到止痛与治愈经筋病的目的[18]。

局部封闭疗法是治疗肱骨外上髁炎的常见方法之一，但存在部分患者治疗当天疼痛加剧、复发率高、长期注射副作用大等问题，难以达到预期治疗效果。体外冲击波联合浮针治疗能松解粘连组织、改善局部循环、修复受损肌腱，可直接或间接缓解肱骨外上髁炎患者疼痛。

本研究结果提示，体外冲击波联合浮针治疗对肱骨外上髁炎患者有良好的镇痛效果，且疗效优于局部封闭治疗。此外，它对于肘关节功能的改善也明显优于局部封闭治疗，并且疗效更为长久。

综上所述，体外冲击波联合浮针治疗肱骨外上髁炎疗效确切，能有效缓解疼痛，恢复肘关节功能，且持续时间长久，值得临床推广应用。