李庆渝 刘 彬 瞿 波

（四川广汉市人民医院外三科，四川 广汉 618300）

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）一般是指直径＜30 mm的肺实质内局灶性圆形或椭圆形致密影。肺结节的病理类型包括原发性肺癌、肺转移瘤、错构瘤、结核及其他良性病灶等。随着影像学设备的不断改进，在低剂量螺旋CT和PET/CT检查中肺结节的检出率明显提高[1]。电视胸腔镜下肺结节切除术是SPN最有效的诊断和治疗手段，但对于直径＜20 mm的SPN，术前定位困难，定位失败者需要扩大切除范围或中转开胸[2]。所以，术前准确定位非常关键。有报道，CT引导下的穿刺定位技术定位准确、安全性好，可缩短结节切除手术时间，降低中转开胸率[3]。本研究中分析了CT引导下肺结节穿刺定位技术的准确性及对手术效果的影响，报告如下。

1 病例与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性研究的方法，选取四川省广汉市人民医院胸外科2019年3月—2021年4月收治的符合病例纳入与排除标准的83例SPN患者（穿刺组），其中男29例，女54例。穿刺组纳入标准：①SPN长径≤20 mm；②SPN距脏层胸膜30 mm以内。排除标准：①SPN多发且长径＞20 mm或有转移病灶的患者；②受肩胛骨遮挡限制，结节位于不能行穿刺的位置；③靠近肺门和叶间血管位置的结节（穿刺有大出血的风险）。对照组为2018年3月—2019年6月未进行穿刺定位且SPN长径为20～30 mm的胸腔镜SPN切除患者36例，排除结节多发且直径＞30 mm或有转移病灶的患者；其中男15例，女21例。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，全部患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 穿刺定位方法 穿刺组患者行常规术前准备，在CT室行双排螺旋CT（西门子，德国）扫描，按照穿刺前CT结果预设每位患者的穿刺路径。依据SPN的CT影像位置，患者取俯卧、仰卧、侧卧或后外侧卧位，以扫描线为横轴，纵轴用显影的金属线标识，确定穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉后，再次确定穿刺路径，在最佳穿刺点将穿刺针（德国宝雅医疗PAJUNK,型号20G×12 mm）植入胸壁，以穿过最少肺组织为基本原则,在CT引导下根据肺结节离胸

壁的厚度确定进针的深度，调整好穿刺针角度后，嘱患者在平静吸气状态时屏住呼吸，将穿刺针迅速穿过胸膜。针尖部尽量不直接接触结节，避免恶性肿瘤被刺破造成局部种植。在穿刺针距结节旁0.5 cm范围内释放带钩的钢丝，收回套管外层，并将体外钩丝固定于体表。穿刺完毕后行CT扫描，再次确定定位钩的位置及有无气胸和出血，若出现气胸和出血，停止穿刺，抽出穿刺针，并进行对症处理。

1.2.2 手术方法 患者在CT引导下肺结节穿刺定位后即前往手术中心。患者取健侧卧位，行双腔气管插管静脉复合麻醉，依据准确的穿刺部位确定胸腔镜入孔，行电视胸腔镜下肺结节切除术。①SPN位于肺叶周边、离脏层胸膜较近、且结节长径≤20 mm时，以穿刺点位置为中心，直接行肺段楔形切除术，保证手术切缘距离结节边缘大于20 mm；②SPN的位置离脏层胸膜较远时，行胸腔镜探查，找到穿刺针位置后，以穿刺针为指引，松解周围纵隔胸膜和韧带，解剖肺裂及穿刺针所在位置对应的肺血管、支气管，并逐一结扎切断，采用膨胀萎陷法，将切除肺段持续膨胀，保留肺段萎陷，仍以确保手术切缘距离结节边缘20 mm以上为原则，进行相应肺段或肺叶部分切除，所取组织行术中冰冻切片分析诊断，如为恶性肿瘤，则进行周围淋巴结清扫；③如果术中发现SPN＞长径20 mm，或电视胸腔镜辅助下局部切除后不能保证切缘与结节的边缘≥20 mm，或术前CT显示结节的实质性成分大于50%，或肺结节术中冰冻切片分析确诊为肺恶性肿瘤，则行胸腔镜下肺叶切除术，并行系统性淋巴结清扫。

1.3 观察指标 记录患者的临床资料，包括性别、年龄、定位方法、穿刺时疼痛评分、定位准确率、瘤体切除范围、瘤体切除时间、术后并发症等指标及术前、术后的检查及治疗方法。其中以穿刺针距离结节外缘1.0 cm内为定位准确。

2 结 果

2.1 CT引导下穿刺定位结果 穿刺组83例患者术中证实，穿刺定位成功率100%，定位准确率95.18%，穿刺针最大偏移2.2 cm。无明显皮下气肿及钩丝脱落现象。穿刺时间（13.6±3.1）min，定位深度（5.9±1.2）mm，采用11点数字疼痛评分法，疼痛评分（3.7±0.8）分。穿刺后并发症：发生气胸46例（55.42%），血胸28例（32.73%），1例出现穿刺后少量咯血。患者均无呼吸困难及血压、心率等的明显变化，气胸、血胸、咯血均为极少量，不需做特殊处理。

2.2 手术结果 两组均成功切除肺结节，穿刺组切除时间为（41.33±7.90）min，对照组为（65.46±20.0）min。穿刺组切缘评估均小于2 cm，其中楔形切除48例（57.83%），肺段切除28例（33.73%），肺叶切除7例（8.43%）；术中无一例更改手术方式，结节完整切除率100%。对照组术中楔形切除23例（63.89%），肺段切除6例（16.67%），肺叶切除7例（19.44%）；7例（19.44%）术中更改手术方式，其中5例因术中病理检查结果为腺癌且切缘评估小于2 cm而改为扩大楔形切除范围，2例因楔形切除后切缘冰冻病理学检查示腺癌，术中改为肺叶切除。

2.3 病理学检查结果 穿刺组腺癌65例，炎性肉芽肿、硬化性血管瘤、上皮瘤样增生、曲霉菌感染等12例，错构瘤6例；手术切缘距离结节的位置均大于20 mm，且切缘术中冰冻病理均为阴性。对照组腺癌28例，炎性肉芽肿曲霉菌感染6例，错构瘤2例。

3 讨 论

SPN中恶性肿瘤约占10%～68%[4]。SPN大多于在胸部CT扫描检查中发现，患者常无任何症状和体征。准确有效的术前定位技术有助于手术成功进行。微线圈是SPN术前定位的相对理想选择[5]。CT可精确测量SPN大小，判断其密度、结节形态和征象及与周围血管及支气管的关系，使SPN的穿刺定位更加准确。本组83例患者在CT引导下穿刺定位后，术中肺结节的完整切除率达到了100%，且无一例更改手术方式。而36例未行穿刺的对照组患者中，7例因术中冰冻病理检查结果为腺癌且肺结节切缘在2 cm以内或切缘病理阳性而改为扩大楔形切除或肺段切除。所有患者均成功切除结节并痊愈出院，但对照组手术时间较穿刺组显著延长。可见，经术前CT穿刺定位能够减少电视胸腔镜下的手术时间，减少术中更改手术方式的概率。

当SPN较小或位置较深且需要切除时，因凭借肉眼难以迅速找到病灶，为避免延长手术时间或扩大切除范围，常需要做标记[6]。目前，对SPN定位方法报道较多的是术前三维重建、3D打印、CT引导下穿刺针定位、CT联合数字减影血管造影微弹簧圈术前定位等[7]。我们采用的是CT引导下穿刺针定位技术，耗材费用低，操作简单，熟练掌握后，能解决大部分肺结节精确定位的问题。定位针由一根穿刺针和针管内的一根记忆合金丝组成，定位针前端为记忆合金倒钩，在CT引导下定位结节，记忆合金倒钩的头部直接穿出针尖刺入结节周边肺组织，随后退出穿刺针管，释放记忆合金钩，结节周边肺组织被牢牢钩住，定位针一般情况下不会因呼吸动作而脱钩或移位。穿刺定位使得电视胸腔镜下行肺段切除更有方向性,更能精准的切除肺结节，在很大程度上避免了术中过度切除、漏切、切破和切缘不足的情况发生。本研究中穿刺组穿刺时间为（13.6±3.1）min，穿刺定位并发症（气胸、血胸）发生轻微，一般情况下无需特殊处理；切缘距离结节的位置均大于20 mm。对照组切缘小于20 mm的病例有5例（13.92%）术中改为扩大楔形切除，2例（5.55%）术中冰冻病理结果显示腺癌的患者因不能保证切缘阴性而改为肺叶切除。

我们进行CT引导下穿刺定位的体会是：①仔细查体、阅片，找到最佳的穿刺点和穿刺路径。②对于离脏层胸膜较近的SPN，进针时带钩钢丝置位点必须离病灶边缘超过3 mm，以防带钩钢丝移位或脱落。有文献报道，对于距脏层胸膜＜10 mm的结节，要求带钩钢丝置位点超过病灶边缘10 mm，避免钢丝脱落[8]。③距离脏层胸膜较远、结节密度偏低的肺结节，尽量缩短经肺路径，进针不宜过深，以降低血胸、气胸发生率。④术前要对患者进行健康教育，如需要建立静脉通道、避免剧烈咳嗽等，缓解患者的紧张情绪。⑤穿刺后在CT下再次确认带钩钢丝的位置，将患者快速送达麻醉手术中心，有条件的医院可建立CT室与麻醉手术中心的绿色通道，以减少患者的疼痛及焦虑情绪，减少血气胸等穿刺并发症。⑥肺结节定位穿刺属于有创的定位方法,可能出现气胸或血胸等并发症。发生气胸的主要原因是在穿刺时损伤胸膜。轻微的气胸不需特殊处理，不影响电视胸腔镜手术。另一常见并发症为血胸，主要与穿刺路径与结节的血供有关，穿刺时要避开血管。本组病例气胸、血胸均为极少量，无需特殊处理。⑦受胸廓骨性结构限制（如肩胛骨）不能进行穿刺的部位以及靠近肺门和叶间血管的结节避免进行穿刺。

CT引导下肺结节穿刺定位操作简单、准确、并发症轻，是一种安全的术前定位方法,可以有效提高孤立性肺小结节切除率、完整切除结节的同时最大限度保留健康肺组织，减少术中电视胸腔镜探查时间，值得基层医院推广应用。