李冬海 屠海霞 贺立新 郭 振 闫 宇

（北京丰台右安门医院烧伤整形科，北京 100069）

分析2019年1月—2021年1月北京丰台右安门医院收治的106 例胸骨正中切口开胸术后切口感染患者的病原菌构成及耐药情况，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 收集2019年1月—2021年1月我院收治的开胸术后切口感染患者106 例的创面分泌物细菌培养资料。106例中男74例，女32例；年龄8个月～81岁，平均（57.4±15.3）岁。患者入院后即提取创面分泌物标本，共收集120份标本，进行细菌培养和药敏实验。

1.2 细菌培养与鉴定 严格按照《全国临床检验操作规程》对标本进行常规细菌接种和培养，按照细菌鉴定流程和仪器操作规程进行细菌鉴定和药敏试验。细菌鉴定均采用法国生物梅里埃公司的API-20E系统，药敏试验按CLSI2005年版推荐的纸片扩散法（K-B）操作和判断结果，培养基由法国生物梅里埃公司提供，药敏纸片由杭州天和微生物试剂有限公司生产。

2 结 果

2.1 标本分布 120份送检标本中80份细菌培养呈阳性，共分离出80株（66.7%）病原菌，其中革兰氏阳性菌46株（57.5%），革兰氏阴性菌34株（42.5%）。革兰氏阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），分别为16、14和11株，其余细菌包括表皮葡萄球菌、粪肠球菌、棒状杆菌、革兰氏阳性杆菌和肺炎双球菌各1株。革兰氏阴性菌以铜绿假单胞菌为主，为20株，其余包括黏质沙雷菌、醋酸钙不动杆菌、泉居沙雷菌和肺炎克雷伯菌各2株，嗜麦芽假单胞菌、大肠埃希菌、恶臭假单胞菌、寒生克鲁瓦菌、费劳地枸橼酸杆菌和肠杆菌各1株。

2.2 革兰氏阳性菌的耐药率 革兰氏阳性菌对万古霉素100%敏感，其中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和MRSA还对磷霉素和米诺环素100%敏感。见表1。

表1 革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药率[株（%）]

2.3 革兰氏阴性菌的耐药率 革兰氏阴性菌以铜绿假单胞菌为主，对多黏菌素B、阿米卡星、头孢吡肟耐药性较低。见表2。

表2 革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药率[株（%）]

3 讨 论

3.1 开胸术后患者切口感染的原因 据国内外文献报道，在心脏手术患者中，因胸骨正中切口感染、胸骨裂开、固定胸骨的钢丝外露而形成深及纵隔且难以自行愈合的伤口，甚至导致迁延性胸骨骨髓炎、纵隔炎乃至全身衰竭死亡的发生率大约为0.4%～8.0%[1-3]。年老体弱伴糖尿病、高血压、动脉硬化及肥胖患者，特别是多瓣置换、乳内动脉搭桥、呼吸机辅助呼吸时间过长、再次开胸止血及低心排综合征等患者术后易发生切口感染。胸骨正中切口反复感染可以造成伤口哆开、胸骨慢性骨髓炎，甚至形成多发窦道，常常形成多根肋软骨炎。肋软骨无血运供应，一旦伴有周围组织感染，易形成周围组织变性坏死，并使感染灶沿肋软骨扩散[4]。常规换药难以彻底清创引流，不利于创面感染控制及全身炎症的消退。因此，及时清创、充分引流、加强换药、使用敏感抗菌药物是早期治疗的重要措施。对清创后胸骨缺损较大者，可考虑用胸大肌或腹直肌肌瓣填充胸骨间隙[5]，利于创面快速愈合。

3.2 开胸术后切口感染的标本分布及细菌学特征 本组120份送检标本共分离出80株病原菌，检出率为66.7%，其中，革兰氏阳性菌株46株，占57.5%，是主要病原菌；革兰氏阴性菌株34株，占42.5%。检出的病原菌种类较多，在46株革兰氏阳性菌中，以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和MRSA为主；在34株革兰氏阴性菌中，以铜绿假单胞菌为主；其他病原菌所占比例相对较小，未检测出真菌。金黄色葡萄球菌广泛存在于自然界，是医院感染常见的病原菌之一，金黄色葡萄球菌重要的耐药机制有甲氧西林耐药和对克林霉素的诱导耐药。由于抗菌药物的大量使用，MRSA日益增多，由于其对β-内酰胺类抗菌药物耐药，治疗较为棘手，成为临床用药和医院感染控制的难题[6]，易导致创面长期不愈合。MRSA的耐药性主要与mecA基因有关[7]。本组病例MRSA的检出率为13.8%，低于文献报道的35.4%～53.2%[8-9]，可能与不同医院的科室结构、收治对象、病种及用药方式等有关[10]。近年来，从临床各类标本中分离的凝固酶阴性葡萄球菌的比例也日益增多，其耐药性也在不断增加，应引起临床医师的足够重视。

3.3 开胸术后切口感染的药敏分析 本组患者革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对头孢唑林、克林霉素、头孢呋辛有一定的耐药性，但均＜30%。MRSA对常用抗菌药物的耐药性十分严重，对头孢唑林、亚胺培南、头孢西丁、头孢吡肟、头孢呋辛、克林霉素的耐药率均＞80%，对头孢西丁和克林霉素的耐药率甚至高达100%。而万古霉素、磷霉素、米诺环素对金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和MRSA100%敏感，尤其是万古霉素，尚未发现革兰氏阳性菌对其耐药，是临床治疗开胸术后切口感染的首选药物，目前在临床应用较普遍，但也应科学合理使用，以减少病原菌对该药物耐药的产生。革兰氏阴性菌中，铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦纳、左氧氟沙星、米诺环素的耐药率较高，对米诺环素的耐药率甚至高达75%。而头孢他啶、阿米卡星、头孢吡肟、多粘菌素B对铜绿假单胞菌则较敏感，可作为临床首选的有效抗菌药物。其他类型革兰氏阴性菌中，对磷霉素、米诺环素、左氧氟沙星的耐药率较高，均在50%以上，对米诺环素的耐药率甚至高达85.7%；而对多粘菌素B、阿米卡星、亚胺培南、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦纳则较敏感，均＜22%。由此可见革兰氏阴性菌对米诺环素和左氧氟沙星的耐药率较高，对多粘菌素B、阿米卡星、头孢吡肟则较敏感，可作为临床治疗首选药。

总之，开胸术后切口感染的细菌较多，以革兰氏阳性菌为主，但革兰氏阴性菌也占有重要比例，临床上应及时留取标本进行细菌培养，并根据药敏结果合理使用抗菌素，同时努力提高患者自身免疫功能及抗感染能力，降低患者切口感染率。