刘 君,赵怡璇,吕冬梅

(吉林大学第二医院 电诊科,吉林 长春130041)

1 病例资料

患者，女，62岁，腹胀、乏力20余天，加重10天。偶有心悸，无心前区疼痛、咳嗽、晕厥等。查体：一般情况可，心率78次/分，律齐，心音正常。胸骨左缘第二肋间可闻及双期连续性杂音。否认家族遗传病史及类似疾病史。

经胸超声心动图(图1)：左心增大。右冠状动脉起始部内径增宽约6.4 mm，左冠状动脉起始部内径增宽约6.8 mm，二者起始部周围可见数条走行迂曲的五彩血流束。于右室流出道及主肺动脉左外侧可见48 mm×10 mm无回声区，其内充满五彩血流信号，并可探及连续血流频谱；该束血流似瘘入主肺动脉内，瘘口下缘距肺动脉瓣环9-10 mm。提示：冠状动脉-肺动脉瘘(CPAF)；冠状动脉瘤；左心增大。

冠脉导管造影：左侧冠状动脉可见粗大分支及冠状动脉瘤分流至肺动脉瘘，前降支、回旋支未见明显狭窄。右冠近段可见细小分支瘘入肺动脉，未见明显狭窄。

冠脉CTA：左、右冠状动脉起源未见异常。左冠状动脉主干管腔明显增粗、走行迂曲，远段管腔呈瘤样扩张，局部与肺动脉相通。右冠状动脉主干管腔增宽，近段管腔小血管与周围迂曲血管网相连续；增粗迂曲血管网向上走行与局部肺动脉相通。提示:冠状动脉瘘合并冠状动脉瘤形成；心脏增大。

结合临床表现及各影像学检查，患者以初诊“冠状动脉-肺动脉瘘”收入院。

入院后，患者于2020年9月14日在本院行“冠状动脉瘘修补术”。术中见心脏及大血管连接正常，左房、左室稍增大。全心搏动略减弱。主肺动脉及右室流出道表面被密集的迂曲异常冠状动脉覆盖，局部瘤化，主肺动脉根部可触及明显震颤。术中诊断：冠状动脉-肺动脉瘘、冠状动脉瘤。术中游离主动脉及肺动脉间隙，未见动脉导管，可见2处异常冠脉分支汇入主肺动脉，4-0prolene线予以缝扎。分离右室流出道表面异常左、右冠脉异常分支血管，分别予以缝扎。分离主肺动脉表面异常血管，分别予以缝扎。主肺动脉根部震颤消失。行食道超声证实主肺动脉内分流消失。

图1 (a)大动脉短轴切面，箭头所示为扩张的右冠状动脉；(b)大动脉短轴切面，箭头所示为扩张的左冠状动脉；(c)胸骨旁短轴切面二维和CDFI图像，二维显示瘘口部位，CDFI显示进入肺动脉的连续性异常分流血信号。

2 讨论

冠状动脉-肺动脉瘘约占冠状动脉瘘的17%[1]，在冠状动脉与肺动脉之间形成异常的血流交通，其临床表现缺乏特异性，主要取决于CPAF对心脏血液供应的影响程度及合并的心血管畸形。

冠脉导管造影是临床诊断CAF的“金标准”。该检查能显示动脉瘘的全过程， 但是只能提供二维图像，对异常冠脉之间的空间关系显示欠满意，同时由于瘘口的扭曲容易造成导管下行困难。又因其为有创检查、费用高、并发症多而不能常规应用。

冠脉CTA因高空间分辨率、快速成像、三维重建的优点可直观的显示瘘口、迂曲扩张的血管，动脉瘤的有无等[2]。但是该检查存在一定X线辐射、对患者心率、呼吸要求较高等,心率较快或律不齐的患者重组图像往往显示不佳，而且患者瘘管纤细、瘘口较小时易漏诊。

本病例中经胸超声心动图诊断与冠脉导管造影、冠脉CTA诊断结果一致，与术中诊断完全符合。超声心动图可对大多数CAF做出初步诊断，可清晰显示瘘的起源、瘘口部位、走行、对异常冠脉交通的血流动力学改变做出高效诊断。随着超声技术的发展，超声心动图图像的分辨力和清晰度不断提高，可以实时动态多角度、多切面探察，尤其是多普勒超声对异常血流的方向、分流量、血流流速等的测量中有着其他检查无法超越的优点[3]。因此，经胸超声心动图可作为诊断CAF的首选无创检查方法。其超声特征有:(1)冠状动脉起始部位明显增宽,部分可呈瘤样扩张；(2)瘘口所在部位可因扩张的冠脉或未退化的心肌窦状间隙，使血液充盈而形成不规则无回声区；(3)CDFI显示:在瘘入的心腔或肺动脉侧可见起源于房室壁或肺动脉壁的异常血流信号。

超声心动图容易漏诊瘘口小、分流量少、心内结构及血流动力学改变不明显的CAF患者[4]。操作者应在熟练掌握超声心动图操作技术的基础上多角度、多切面探查，并特别注意各心腔及大血管内异常细小血流束，灵活操作调整速度标尺和彩色增益，可提高此类CAF患者的检出率和准确率。总之，超声心动图因其安全无创、简便易行、重复性强、价格亲民等优点，可作为临床诊断的首选检查。