汪 强,朱建中,许浩军,王俊锋,谷惠敏

随着直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的发展和普及,我国急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)病人接受直接PCI 的比例明显升高,但死亡率并未明显下降,这是因为STEMI 救治体系的完善滞后于技术的进步[1]。胸痛中心的建立对STEMI 救治体系的完善具有里程碑式的意义,其中通过院前诊断来绕行急诊科,进而缩短进门-球囊扩张(door-to-balloon,D-to-B)时间,提高了早期再灌注治疗的比例[2]。建立胸痛中心快速鉴别胸痛病人、及时准确诊断,快速分诊和转运,尽快再灌注治疗是提高STEMI 病人抢救成功率的最有效手段之一[3]。昆山地区处于上海与苏州之间,应依托县级医院急救平台,建立以医联体为载体推进分级诊疗,双向转诊,慢病筛查与管理等工作,制定明确的服务流程,具有可操作性和可持续性,能纵向整合医疗资源,形成资源共享;并提出“专科联盟”的可行性,依托我院“胸痛中心”“卒中中心”“创伤中心”等诊疗模式为载体,形成区域内若干特色专科能力提升,解决专科重大疾病的救治能力,形成补位发展模式;利用远程医疗协作网络系统,微信平台系统等信息化手段,参与远程会诊,疑难危重病历讨论,医学继续教育等多种互动模式,最终实现医疗质量同质化管理。因此,建立昆山地区唯一的区域性胸痛中心,按标准化诊治流程,对STEMI病人实现院前快速诊断和制定安全转诊策略,形成符合本地区统一的胸痛救治体系和胸痛团队模式,规范专业行为,使其程序化、科学化、规范化,使胸痛病人救治专业行为更加规范,科学、合理的多学科合作管理模式,提高了区域STEMI 的救治能力以及后期病人的生活质量。本研究对医联体式的急性心肌梗死网络支持系统的STEMI 病人规范化救治及管理进行探讨,为建立适合市县级区域的胸痛病人管理模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014 年1 月1 日—2018 年12月31 日我院收治的390 例STEMI 病人为研究对象。入选的病人符合STEMI 诊断标准[4-5],并且均行PCI术。排除标准:①首次医疗接触在昆山市第一人民医院的STEMI 病人;②合并严重肝、肾、脑疾病及肿瘤晚期等基础疾病而无法行急诊PCI 病人;③病人或家属拒绝进行PCI 治疗。将胸痛中心建立前(2014 年1 月1 日—2016 年6 月30 日)收 治的178 例STEMI 病 人纳入对照组;胸痛中心建立后(2016 年7 月1 日—2018 年12 月31 日)收治的212 例STEMI 病人纳入胸痛中心组。

1.2 研究方法

1.2.1 胸痛中心组 我院与昆山市辖区范围内9 家二级医院签订医联体合作协议,并于2016 年7 月建立微信平台的区域协同STEMI 救治体系,对各区域内二级医院急诊胸痛病人治疗同质化管理,建立昆山地区胸痛病人诊治网络支持系统。胸痛病人由院前单位医护人员完成首份心电图,首诊单位电话联系昆山市第一人民医院心内科,并通过微信群传输首份心电图至心内科专科医师,由负责值班的副主任专家医师远程给

予诊断及治疗措施,诊断明确术前给予“双抗”治疗(负荷剂量的阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg),拟行PCI 病人由院前单位医生启动术前准备及知情同意、安全转运,胸痛中心单位一键启动导管室,心内科专科医生到急诊科等待病人。胸痛病人转入我院急诊科后,由心内科专科医生与院前单位医护人员详细交接,再次明确诊断和手术知情同意后,护送病人到导管室行急诊PCI 治疗;通过全程时间节点质量管理,对流程进行严格的质量管控,以最大限度地减少病人在急诊室的滞留时间。

1.2.2 对照组 外院转入的胸痛病人由急诊科医护人员负责接诊,急诊科医生负责诊治,急诊科护士辅助医生完成常规检查,包括心电图、抽血检测等。急诊科医生通过病人临床症状、心电图及心肌梗死标志物诊断为心肌梗死,请心内科医生会诊,心内科医生医嘱口服抗血小板药物,与家属或病人签署知情同意书,电话联系导管室,完成PCI 术后再收入心内科重症监护室(CCU)治疗。

1.3 观察指标 ①救治时间:首次医疗接触至球囊扩张(FMC-to-B)时间,即从首次在9 家二级医院发生医疗接触至我院导管室球囊扩张时间;转运时间,即首次在9 家二级医院发生医疗接触至转运到我院急诊科的时间;D-to-B 时间,即进入我院大门至导管室球囊扩张时间;FMC-to-B 时间达标标准为＜120 min,D-to-B 时间达标标准为＜90 min[6];知情同意时间(手术谈话时间);口服抗血小板药物时间(病人从持续胸痛到首次服用药物时间)。②社会经济效益指标:住院总费用、CCU 时间及住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料用频数和百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基础资料比较 两组病人在年龄、性别、冠心病危险因素、入院时KillipⅠ级、血压、心率、罪犯血管分布、支架个数方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 两组病人救治时间比较 胸痛中心组FMC-to-B时间、转诊时间、D-to-B 时间、知情同意时间、确诊到口服抗血小板药物时间均较对照组明显缩短,差异均有统计学意义(P＜0.01)。胸痛中心组FMC-to-B 时间达标率、D-to-B 时间达标率均优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组病人救治时间比较

2.3 两组CCU 时间、住院时间、住院总费用比较 胸痛中心组住院总费用明显低于对照组,CCU 时间、住院时间均较对照组明显缩短,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组CCU 时间、住院时间、住院总费用比较( ±s)

表3 两组CCU 时间、住院时间、住院总费用比较( ±s)

组别 例数 CCU 时间(d) 住院时间(d) 住院总费用(元)对照组 178 5.26±1.14 16.42±4.35 45 854.72±1 284.35胸痛中心组 212 4.36±0.98 12.75±3.66 38 452.64±1 098.47 t 值 8.380 9.048 61.350 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

胸痛是急诊室病人就诊常见的主诉,一种不容忽视的疾病“预告”,急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等疾病相关的高危胸痛,急诊室医生快速识别、规范处置高危胸痛病人是降低胸痛相关疾病病人死亡率、改善预后的重要环节[7]。高危胸痛病人以急性冠脉综合征的比例较高,危险性极大[8-10],其中急性心肌梗死其疗效及预后具有时间依赖性[11]。在不具备PCI 条件的基层医院(包括已经开展PCI 技术但无法达到PCI 医院认证标准的医院)建立规范化胸痛中心,对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时转运PCI 或溶栓治疗病人具有重要意义,这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分[12]。STIME 诊疗指南[4]也明确指出建立区域协同STEMI 救治体系和规范化胸痛中心能够缩短FMC-to-B时间,是解决STEMI 救治延迟的有效手段。国内研究证实,地市级医院实施区域化协同救治STEMI 是可行的[13]。但是我国现阶段医疗资源分布不均,各个地区的医疗技术能力存在一定的差距,特别是基层医院STEMI 培训与管理较滞后。因此,建立县级地区医联体式的急性心肌梗死网络支持系统,旨在缩短FMC-to-B 与D-to-B 时间,提高STEMI 救治成功率,改善病人预后,同时加强对基层医院医务人员的胸痛专科培训,使胸痛病人救治同质化管理,胸痛病人救治更加规范、科学、合理,提高整个区域STEMI 的救治能力。

基层医院医务人员的工作负荷大,以全科医师为主,需要掌握的疾病种类繁多,对病人的诊治过程偏慢,医院资源和治疗手段有限,对STEMI 救治的理念相对落后[14]。我院与昆山市辖区范围内9 家二级医院签订医联体合作协议,并于2016 年7 月建立昆山地区唯一的区域性胸痛中心,对各区域内二级医院急诊胸痛病人治疗实行同质化管理,借助微信平台,按标准化诊治流程,对STEMI 病人实现院前快速诊断和制定安全转诊策略,形成符合本地区统一的胸痛救治体系和心血管介入团队,规范专业行为,使其程序化、科学化、规范化。县级地区医联体式的胸痛病人远程网络支持系统的搭建,制定统一的标准化诊疗制度与流程,使胸痛病人救治专业行为更加规范,科学、合理的跨区域合作管理模式,明显提高了区域STEMI 的救治能力以及改善了病人的生存质量。

本研究结果显示,胸痛中心组FMC-to-B 时间、转诊时间、D-to-B 时间、知情同意时间、口服抗血小板药物时间均优于对照组,FMC-to-B 时间达标率与D-to-B时间达标率均明显高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01),但与向定成等[15]的研究结果仍有一定差距,说明县级地区医联体式的急性心肌梗死网络支持系统的建立及运作后,虽然已经提高STEMI病人早期识别与诊断质量,缩短FMC-to-B 和D-to-B时间,但仍需进一步优化首次医疗接触诊断和安全转诊策略,做好时间节点的管控,加强院前急救与院内救治流程的有效衔接。

综上所述,县级地区医联体式的急性心肌梗死网络支持系统的建立及运作,形成区域内特色专科,可提高STEMI 病人的早期识别与诊断,优化安全转诊策略,细化环节管理,有效缩短FMC-to-B 与D-to-B 时间,改善病人预后,同时不断提升基层医务人员的胸痛专科管理理念,为胸痛病人提供高质量、高标准、全方位、全过程的急救服务,形成了相互合作、相互帮助的良性循环,为基层医院建立规范化的胸痛中心提供了一种新的方向。