姜 超,王 婷,罗瑞萍,李豪鹏,杨耀峰,徐中菊

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)患病率高、危害性大[1]。如何提早精准地发现、诊疗关系到AIS 病人预后的改善。微栓子(microembolic signal,MES)与AIS 发生有着密切的关系[2]。目前,评价血管功能快捷无创的方式主要依赖于动脉硬化测量、颈动脉彩超等手段来观察病人血管结构进而预测和评估预后。常规西药治疗AIS 均有一定局限性,如介入术后的再狭窄、药物治疗的肝肾损伤等。中医药的有效性已经得到广大医患者的认可,而且其毒副作用少。AIS 病机关键在于气虚、血瘀,其主要证型是气虚血瘀证。本研究通过比较气虚血瘀型微栓子阳性AIS 病人与非气虚血瘀型病人的相关指标,探讨气虚血瘀型微栓子阳性AIS 病人的临床特征,为其辨证分型的规范化提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 AIS 诊断符合第四届全国脑血管疾病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》;发病1周内采用经颅多普勒超声(TCD)发现颅内动脉微栓子;颈动脉斑块诊断参照《血管超声检测指南》[3];中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4];自愿接受临床试验并签署知情同意书。

1.2 排除标准 年龄＞75 岁;严重肝肾功能不全者;不能配合完成试验者。

1.3 临床资料 选取2015 年5 月—2018 年4 月西安医学院第二附属医院神经内三科、上海光华中西医结合医院治未病科、西安·兵器工业五二一医院神经内科、榆林市中医医院脑病科住院收治的120 例微栓子阳性AIS 病人。根据中医辨证分型进行分组,分为气虚血瘀型组和非气虚血瘀型组。气虚血瘀型组64 例,男34 例,女30 例;年龄(62.14±4.32)岁;有吸烟史19例,饮酒史17 例;基础疾病史:高血压15 例,冠心病8例,糖尿病13 例,高脂血症14 例。非气虚血瘀型组56 例,男27 例,女29 例;年龄(61.47±5.38)岁;有吸烟史18 例,饮酒史16 例;基础疾病史:高血压17 例,冠心病9 例,糖尿病15 例,高脂血症13 例。两组年龄、性别等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.4 检测指标及方法

1.4.1 动脉硬化程度检测 采用日本欧姆龙动脉硬化血管检测仪(型号BP-203RPEIII)检测脉搏波传导速度(PWV)和踝臂指数(ABI)。采用飞利浦EPIQ 5 超声诊断仪(脉冲探头频率为10～13 MHz)检测颈动脉内中膜厚度(IMT)、斑块面积,评估斑块分级。使用深圳市德力凯医疗设备股份有限公司生产的EMS-9 型经颅多普勒仪,分别在入院时、入院2 周监测颞窗、双侧大脑中动脉(MCA),监测时间30 min。微栓子信号特点:短时程＜300 ms;信号强度≥3 dB 背景信号;具有多频率特点,高频单方向低频部分有时双向;伴有低沉噼啪声;双深度间的时间差无法计算。

1.4.2 血脂指标检测 入院次日清晨空腹抽取外周静脉血,采用Minddray 自动生化仪,检测血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)等。

1.4.3 中医证候积分评估 采用中风病中医评价量表[5]、中风中医症征积分量表[6]评价中医证候积分情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分及PWV、ABI 比较 气虚血瘀型组中医证候积分高于非气虚血瘀组,差异有统计学意义(P＜0.01);气虚血瘀型组左侧、右侧PWV 较非气虚血瘀组更快,差异均有统计学意义(P＜0.01);两组间ABI 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组中医证候积分及PWV、ABI 比较( ±s)

表1 两组中医证候积分及PWV、ABI 比较( ±s)

与非气虚血瘀型组比较,①P ＜0.01。

组别 例数 中医证候积分(分)PWV(cm/s)ABI左侧 右侧左侧 右侧气虚血瘀型组 64 12.34±5.12① 2 032.4±621.2① 2 141.3±581.6① 1.12±0.31 1.14±0.32非气虚血瘀型组 56 1.35±1.47 1 841.6±387.2 1 875.1±462.7 1.09±0.21 1.13±0.28

2.2 两组IMT、斑块面积、斑块分级比较 与非气虚血瘀型组比较,气虚血瘀型组IMT 值明显升高(P＜0.05),两组间斑块面积、斑块分级比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组IMT、斑块面积、斑块分级比较

2.3 两组血脂指标比较 气虚血瘀型组TC、LDL-C高于非气虚血瘀型组(P＜0.05),两组TG、HDL-C、VLDL-C 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组血脂指标比较( ±s) 单位:mmol/L

表3 两组血脂指标比较( ±s) 单位:mmol/L

与非气虚血瘀型组比较,①P ＜0.05。

组别 例数 TG LDL-C HDL-C VLDL-C TC气虚血瘀型组 64 1.55±0.32 3.41±0.64① 1.46±0.42 0.38±0.27 5.16±0.76①非气虚血瘀型组 56 1.50±0.24 3.04±0.63 1.44±0.41 0.37±0.25 4.55±0.52

3 讨 论

近年来,针对AIS 如何更好更早地进行有效的综合防治已成为研究的热点。研究表明,存在有活动性栓子,病人更易发生或再发AIS[7-8]。可见,AIS 与微栓子密切相关。此外,动脉硬化是一种全身性疾病,任何一类动脉发生粥样硬化都会提示其他动脉同样发生病变,包括脑血管结构,那么,颈部动脉与大动脉发生粥样硬化即有可能存在相同的病理生理学基础和危险因素。有研究表明,颈动脉粥样硬化斑块与AIS 有密切关系,颈动脉彩色多普勒高频超声检测可在一定程度上反映AIS 动脉斑块形态,初步预测AIS 的发生及程度[9-10]。PWV 是评估动脉血管僵硬度的简效非侵入性指标,能综合反映各种危险因素对血管的损伤,是心血管事件的独立预测因子,可有效预测心脑血管不良事件,其值越大,动脉的弹性越差,僵硬度越高;IMT 是另一种反映早期动脉硬化的无创性指标,而ABI 是踝动脉压与肱动脉压的比值,反映下肢动脉狭窄程度的重要指标;颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的表现,与老年人缺血性脑卒中的发生密切相关,原因可能是斑块增大导致颈动脉管径狭窄引起颅内低灌注及斑块脱落形成栓子,诱发颅内动脉栓塞[11-12]。目前,可通过对颈动脉的狭窄程度及斑块的形态学测定进一步评价颈动脉斑块,判断其危害性[13]。综合通过血管结构及微小病变检测微栓子阳性的AIS 可有效地预测AIS 发生的危险性从而指导临床治疗[14]。中医认为AIS 病位在脑,系因素体气血虚衰,气虚运血无力而致血脉不通或阴虚火旺、肝风挟“痰、瘀”上扰清窍而发。此与“脑动脉粥样硬化-微栓子形成”的病理过程类似。《素问·生气通天论》指出:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,显示AIS 与瘀血的关系密切。《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客于身,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”,揭示气虚是发生AIS 的内在原因之一。可见,气虚血瘀与AIS 密切相关[15]。中医的精华在于辨证论治地精准治疗,那么分型施治无疑更符合临床需要。

本研究结果显示,与非气虚血瘀型组比较,气虚血瘀型微栓子阳性的AIS 病人PWV 更快,IMT、TC、LDL-C 值更高,说明此类型病人血管弹性、结构更差。有研究表明,益气养血、活血通络中药具有改善AIS 病人血脂代谢、血管弹性及控制AS 斑块进展的作用[16-19]。针对气虚血瘀型微栓子阳性的AIS 病人,辨证论治地选择用药在防治心脑血管疾病方面具有重要意义。此外,可以考虑将PWV、IMT、TC、LDL-C 作为辨证气虚血瘀型的客观参考依据。