申跃云,朱苏文

近年来,我国冠心病的发病率逐年升高,目前已成为危害人类健康并影响人类生活质量的主要疾病[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是改善病人生活质量的主要方式,但是PCI 术后再狭窄仍然是该手术的重要局限[2]。通过寻找有效的药物改善这一现状一直未有好的进展[3-5]。因此,通过鉴定新的风险因素以改善PCI 术的预后是目前的主要策略。许多研究观察到血浆同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一种重要的心血管危险因素[6-8]。大量研究表明高血浆Hcy 与血管平滑肌细胞[9-11]、内皮功能[12-13]和血浆脂蛋白[14]有不良的相互作用,这可能有助于Hcy 诱导的动脉粥样硬化形成以及冠状动脉血管成形术后的再狭窄。因此,本研究旨在评估血浆Hcy 对慢性稳定性冠心病病人PCI 术后再狭窄的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年4 月—2018 年4 月在江苏省人民医院溧阳分院行PCI 且临床病史资料完整的131 例慢性稳定性冠心病病人。诊断和治疗依据符合中华医学会《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[1]。排除标准:①甲状腺疾病或其他代谢性疾病(糖尿病除外);②血液系统疾病;③严重肝肾疾病;④急性感染;⑤既往行脾切除术;⑥恶性肿瘤;⑦1 周内有输血、手术或烧伤、创伤史。本研究获得我院伦理委员会批准,病人及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集 收集病人入院时的临床资料(包括疾病史、危险因素、实验室指标、冠状动脉介入指标及用药情况等)。所有实验室指标均为病人空腹12 h 后取上肢静脉血检测的结果,应用全自动生化分析仪检测Hcy 及总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)水平。心脏超声数据结果均为病人入院后首次检查结果,所有术式及术中处置由术者决定,术中所选用支架均为第2 代药物涂层支架。再狭窄定义为PCI 术后1 年复查冠状动脉造影发现植入支架后管腔直径再次狭窄＞50%[15]。主要终点是在随访检查中存在再狭窄。

1.3 临床随访 病人出院后,由培训后的医务人员对病人或者其家属进行电话随访,随访内容为出院后至随访时是否发生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE),出院后是否规律服用药物情况。主要心血管不良事件包括全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死及非计划再次血运重建。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示,采用秩和检验。计数资料以百分比表示,组间比较采用χ2检验。采用COX 比例风险回归模型分析病人术后再狭窄及MACE 的独立预测因素。所有检验均为双侧检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同血浆Hcy 水平慢性稳定性冠心病病人临床资料比较 本研究共纳入131 例在我院进行PCI 手术且完成随访的慢性稳定性冠心病病人,中位随访时间25.2 个月。根据血浆Hcy 水平中位数分为低Hcy 组(Hcy＜14.6 μmol/L,67 例)和高Hcy 组(Hcy≥14.6 μmol/L,64 例)。两组病人在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、既往PCI、血红蛋白、血肌酐、血压、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、心率及术后药物使用情况方面比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);而高Hcy组吸烟占比、饮酒占比、左室射血分数高于低Hcy 组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 不同血浆Hcy 水平慢性稳定性冠心病病人临床资料比较

(续表)

2.2 病人术后再狭窄及发生MACE 的独立预测因素低Hcy 组再狭窄发生率低于高Hcy 组(10.45%与23.44% ,P=0.04),全因死亡率也低于高Hcy 组(1.49%与9.38%,P=0.06)。低Hcy 组死亡1 例,且为心源性死亡;高Hcy 组死亡6 例,其中5 例心源性死亡,1 例死于癌症。两组非致命性心肌梗死、心源性死亡和非计划再次血运重建发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组MACE 发生情况比较 单位:例(%)

进一步分析血管再狭窄与全因死亡是否有相关性。其中所有病人,采用McNemer 检验得出χ2=30.619 8,P＜0.001,提示再狭窄与全因死亡人群之间存在一致性,Kappa=0.437,P＜0.001,提示再狭窄与全因死亡人群存在一致性,但是Kappa在0.40～0.75,一致性一般。亚组分析结果一致(低Hcy 组Kappa=0.428,P＜0.001;高Hcy组Kappa=0.505,P＜0.001)。

2.3 不同血浆Hcy 水平对于发生MACE 事件的预测效能 两组病人之间比较初步可得血浆高Hcy 为行PCI 的病人发生术后再狭窄及全因死亡的可能危险因素。因此,进一步进行多因素(调整年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、入院左室射血分数及术后药物使用情况)的COX 分析,结果显示,血浆高Hcy 水平是PCI 术后发生再狭窄及全因死亡的独立危险因素(P＜0.05)。详见表3。

表3 预后影响因素的多因素COX 回归分析

3 讨 论

冠心病已成为影响我国人民健康的主要危重病种,并发症多,致死率、致残率高。因此,病人的诊疗策略制定,预后针对危险分层的管理、预防并发症及改善预后均具有重要的临床实践意义[16]。本研究表明血浆Hcy 水平可预测慢性稳定性冠心病病人PCI 术后再狭窄,同时血浆Hcy也是一个重要的预测全因死亡的生化指标。本研究与既往研究结果相似,Hcy 可作为病人冠状动脉疾病的危险因素[6]。本研究进一步证明Hcy 在慢性稳定性冠心病病人预后中的重要作用。国内也曾有少量研究探讨血浆Hcy 与行PCI 治疗病人预后的关系,未将MACE 事件作为主要结局终点,存在一定局限性[8]。本研究可为日后临床疾病预测提供更全面的依据。

高Hcy 引起血管损伤的发病机制及其在再狭窄中的可能作用尚不清楚。尽管如此,许多学者提出了几个假设。高Hcy 水平刺激血管平滑肌细胞增殖[9-10],增加胶原沉积[11],损害内皮依赖性血管舒张[12],促进内膜增厚[13],增加细胞外超氧化物歧化酶[14]的产生。血浆Hcy 水平升高与凝血因子Ⅴ[17]、蛋白C[18]、组织纤溶酶原[19]、组织因子促凝活性[20]相互作用增加血栓形成性之间也存在明显的相关性。Hcy 的氧化性质[15]可能会进一步影响再狭窄的发生,尽管其他抗氧化剂,如胡萝卜素、维生素E 和C,并没有降低PCI 术后的再狭窄率。Hcy 诱导的凝血系统激活也可能引发急性或迟发性血栓形成[17-20]。本研究结果支持了这一假设,低Hcy 组再狭窄发生率、全因死亡率均低于高Hcy 组。与此同时在进一步分析再狭窄与全因死亡人群的一致性时发现两组人群基本保持一致,这增加了血浆Hcy 对不良预后的预测价值。

本研究存在以下局限性:①本研究属于单中心临床研究,存在选择偏倚,样本的代表性相对较低;②没有测量已知的炎症标志物(如C 反应蛋白);③只采用入院时Hcy 进行统计分析,考虑加入Hcy 动态数据更能反映血浆Hcy 水平与行PCI 治疗病人预后的关系。

综上所述,血浆Hcy 水平与行PCI 治疗后慢性稳定性冠心病病人预后发生再狭窄及全因死亡之间呈正相关,对其术后远期预后评估有一定价值。