甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，为二氢叶酸还原酶抑制剂，可与二氢叶酸还原酶形成不可逆的结合，阻止该酶将体内二氢叶酸还原成四氢叶酸，造成DNA合成障碍，从而阻止肿瘤细胞的生长和增殖。大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）是指甲氨蝶呤给药剂量大于500 mg/m，广泛应用于骨肉瘤、急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤性疾病的化疗。由于甲氨蝶呤作用的非靶向性，其在发挥抗肿瘤作用的同时，对快速分裂的正常细胞也产生损伤。HD-MTX具有较严重的不良反应，包括骨髓抑制、肝肾功能损害、黏膜损伤、胃肠道反应等。临床实践发现，有些病人使用甲氨蝶呤后会出现消除延迟（因甲氨蝶呤主要从肾脏排泄，也称排泄延迟）现象。甲氨蝶呤排泄延迟会明显增加不良反应的发生概率，加剧不良反应的严重程度。本研究对临床药师参与1例大剂量甲氨蝶呤排泄延迟病人的救治过程进行总结分析，探讨临床药师如何在临床药物治疗中发挥作用。

1 病史摘要

1.1 病例资料

女，65岁，身高160 cm，体质量40 kg，体表面积1.4 m，系“确诊弥漫性大B细胞淋巴瘤4月余，进一步治疗”于2018年10月入安徽省肿瘤医院。病人2018年5月无明显诱因下出现左侧髋部疼痛，经骨髓穿刺及病理检查，结合免疫组化标记，明确诊断为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”。2018年6月14日开始予以CHOEP方案化疗，后于7月6日及8月2日在六安市人民医院行R-CHOP方案化疗2个疗程，化疗后病人自述疼痛症状有短暂好转。2018年8月病人再次出现下肢疼……