周宇艺 夏桂丽

1.什邡市人民医院神经内科(四川 什邡 618400)

2.四川省中西医结合医院神经内科(四川 成都 610041)

脑梗死是指因脑部血液循环受阻，致使局部脑组织缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，临床上发病率较高，且中老年人更易患该病[1]。超急性期脑梗死起病突然，病情进展迅速，若患者未能得以及时、有效的治疗，会严重威胁患者生命安全，且对患者预后较为不利[2]。因此，尽早诊断鉴别超急性期脑梗死对于改善治疗效果至关重要。MRI影像学检查是诊断超急性期脑梗死的重要手段之一，然而其检出率仍有待提升[3]。研究显示，CT灌注成像(CT perfusion，CTP)均能清晰显示脑组织和脑血管的细微结构，为病情诊断提供一定的信息[4]。基于此，本研究回顾性分析了2018年1月至2019年9月间82例超急性期脑梗死患者的影像学资料，旨在探讨MRI联合CTP诊断超急性期脑梗死价值，以期为临床提供资料参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年9月我院收治的超急性期脑梗死的患者82例，均符合2018年急性缺血性脑卒中的诊断标准[5]。其中男54例，女28例；年龄35～81岁，平均年龄(58.68±7.96)岁，合并疾病：高血压35例，糖尿病16例，高血脂38例。

纳入标准：均为首次发病；超急性期脑梗死发病时间小于6h，均于发病6h内行MRI和CTP影像学检查；MRI和CTP检查时间间隔不超过2h；本研究经医院道德伦理委员会批准。

排除标准：合并其他严重脑疾病者；合并甲状旁腺功能异常者；既往头颅外伤史；合并精神疾病者，无法配合检查者；临床资料不完整者。

1.2 检查方法MRI检查方法：检查设备为西门子1.5T超导核磁共振(德国)，正交头部线圈，参数设置如下：T1WI(TR为2025ms，TE为8.4ms)，T2WI(TR为4000ms，TE为94ms)，矩阵为320mm×201mm，FOV为193×230；DWI(单次激发EPI，TR为2900ms，TE为84ms，层厚为5.0mm，层间距为1.0mm，矩阵为128mm×128mm，FOV为230×230，扫描时间为40s)。诊断标准：DWI显示异常高信号，T1WI、FLAIR无明显信号改变，T2WI呈正常或稍高信号。

CTP检查方法：检查设备为西门子螺旋CT(德国)，患者取仰卧位，先行头颅CT平扫，若平扫无明显异常，则将基底节层面作为CTP扫描中心层面；若平扫发现早期梗死病灶，则选择梗死最大层面为CTP扫描中心层面。采用双筒高压注射器，对比剂为欧乃派克，剂量为50mL，自右肘正中静脉注射，速率3.0mL/s。参数设置如下：扫描方式cine，管电压120kV，管电流200mA，层厚5.0mm，间隔0mm，1r/s。诊断标准：脑血容量(CBV)显示灌注异常区，梗死区平均通过时间(MTT)延长。

上述检查均由同2位资深医师采用双盲法阅片，并记录病灶表现特征。CTP的图像传输至到影像工作站进行CTP图像处理，得到灌注参数图。对意见不一致处要在协商后统一判断。

1.3 统计学方法对所得数据进行分析，计数资料均以百分率(%)表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 超急性期脑梗死患者影像学表现82例患者经MRI和CTP检查，超急性期脑梗死患者在MRI检查中，病灶多呈斑点、圆形、长圆形或小片状，T1WI及FLAIR部分无明显信号改变；T2WI正常或稍高，DWI可见高信号，且出现高信号的部位与临床症状及体征相符；在CTP检查中，CT平扫时仅5例大面积梗死灶可见，多显示正常或局部脑沟略有变窄，难以明确诊断，CTP CBF图显示异常低灌注区，且MTT均有延长(图1)。

图1 超急性期脑梗死患者CTP及MRI影像学表现。1A：发病4h，CT平扫阴性；1B：CTP CBF图显示左侧大脑前、中动脉血供区异常灌注区；1C：发病3h，MRI T2WI未见异常高信号；1D：MRI DWI显示相应部位高信号。

2.2 MRI及MRI联合CTP对超急性期脑梗死的诊断情况在82例超急性期脑梗死患者中，MRI联合CTP检查检出率为96.34%，明显高于MRI检查的80.94%，组间差异有统计学意义(χ2=10.060，P＜0.05)，见表1。

表1 不同检查方式检出率比较

2.3 不同检查方法诊断病灶数比较82例患者经MRI联合CTP检查，无梗死灶、单个梗死灶、多个梗死灶患者例数分别为16例、51例、15例，MRI检查分别为3例、47例、32例，MRI联合CTP检出多个病灶的患者比例显著高于MRI检测，差异有统计学意义(χ2=15.207，P=0.000)，见表2。

2.4 不同检查方法筛查脑梗死各部位病灶数比较82例患者经MRI联合CTP检查，显示131个梗死灶，明显多于MRI检查(93个梗死灶)。两种检查方式筛查脑梗死各部位病灶数差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 不同检查方法诊断单个、多个病灶比较[n(%]

表3 不同检查方法筛查脑梗死各部位病灶数比较[n(%)]

3 讨 论

随着老龄人口的不断攀升，脑梗死发病率逐年上升。脑梗死起病突然且危急，具有病情复杂、预后差、致死致残率较高等特点，如何尽早诊断并治疗脑梗死疾病已成为临床工作者关注的重点[6]。超急性脑梗死是指发病6h内的早期脑梗死，脑梗死患者在发病4h后会出现脑水肿现象，在6h后会出现脑细胞坏死，若在发病超早期(6h内)进行溶栓治疗，能及时有效挽救存活的脑组织、减少梗死面积，因此尽早诊断超急性脑梗死对于改善患者病情、降低患者后遗症发生风险具有十分重要的意义。

近年来，随着MRI技术的不断发展，可通过T2WI高信号及T1WI低信号有效评估患者脑实质缺血后组织代谢出现障碍情况[7]。同时有研究显示，在MRI基础上应用DWI，可超早期发现缺血病灶，其原因是DWI可显示脑组织水分子布朗运动[8]。超急性期脑梗死水分子扩散受限：当脑细胞发生缺血时，其代谢能力会受到一定影响，细胞膜的滤过功能发生障碍，打破了细胞内外离子平衡，主要是细胞外的钠离子、水分子进到细胞内，因为产生水扩散受限情况[9-10]。本研究发现，超急性期脑梗死患者MRI检查在T1WI及FLAIR均无明显信号改变；T2WI正常或稍高，DWI可见高信号，与国内外研究相符，提示MRI对于超急性脑梗死诊断具有积极意义[11]。但本研究中，仍有16例超急性脑梗死患者未被MRI检出，可能是闭塞情况较轻未被MRI检出所致。

颅脑CT扫描对于颅内急性脑出血病变显示较为敏感，但其对于超急性期脑梗死的检出率较低[12]。在发病2～6h的超急性期，主要是水和电解质含量的变化。近些年，有学者研究CTP在急性脑梗死中的应用，发现在急性脑缺血形态学改变前，CTP是缺血性脑血管病超早期发现缺血病灶部位、范围的重要方法之一[13]。其弥补了CT平扫图像无法显示梗塞部位缺血脑组织的血流灌注情况、提供脑血液侧支循环情况信息等缺陷，能够提供更为丰富的缺血脑组织的病理生理学信息[14]。同时，相较于MRI检查，CTP可通过脑血流量(CBV)有效对半暗带进行预测，对于患者的缺血区微血管管腔出现受压、变形以及程度较轻的闭塞也能够提供信息。此外，CTP具有经济实用、操作简单、成像时间短、图像空间分辨率高等众多有点[15]。本研究中，CTP发现了CT平扫未显示的梗死灶，能够显示异常灌注区。MRI联合CTP检查检出率、检出病灶数明显高于MRI检查，提示联合检测有利于超早期发现病灶，适合急诊检查。

综上所述，MRI及CTP对于诊断超急性期脑梗死具有积极意义，且MRI联合CTP诊断超急性期脑梗死的检出率相较于单一MRI检查的检出率更高，能发现更多病灶，值得临床重视。