蔡耀婷 ，方荣华 *

骨质疏松症（osteoprosis）是一种全身代谢性骨病，主要特征为骨密度下降、骨组织微结构破坏、骨脆性增加，易引发骨折，是全球发病率、致残致死率最高且医疗费用耗费巨大的疾病之一［1］。骨质疏松症主要分为老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、特发性骨质疏松症及继发性骨质疏松症。随着我国老龄化进程的加快，骨质疏松症对老年人的健康产生了较大影响，研究显示，我国60岁以上人群骨质疏松症患病率为36%，其中男性为23%，女性为49%，远高于欧美国家［2］。老年骨质疏松症患者已成为社区开展骨质疏松症管理的重点人群。预计到2050年，我国骨质疏松症患者将达到2.02亿人，约占总人口的13.2%［3］；而骨质疏松性骨折患者预计将达600万人，医疗费用每年可达254亿美元，将给社会及患者家庭带来沉重的经济负担［4-5］。尽管骨质疏松症是可控可防的，但我国骨质疏松症患者的诊治率并不高，有调查显示，居民对骨质疏松症相关知识的知晓率仅为11.7%［6］，骨质疏松症患者中仅有2/3被检出该病，而实际接受有效药物治疗的患者不到检出者的一半［7-8］。鉴于我国骨质疏松症患病率较高、诊治率偏低这一现状，以及存在管理方案不规范、患者未得到持续管理、三级医疗机构相互割裂等管理不足，探求一种行之有效的标准化管理路径对于防控骨质疏松症意义深远。本文主要针对社区老年骨质疏松症患者医院-社区-家庭一体化管理路径进行探究，旨在为建立高效、规范的骨质疏松症管理模式提供参考依据。

1 医院-社区-家庭一体化管理概念简介

随着慢性疾病（简称慢病）发病率的不断攀升，人们开始探讨新的慢病管理模式。结合慢病的发病和治疗特点，有学者提出了医院-社区-家庭一体化管理模式，即在医院、社区、家庭三方协作下，充分发挥各自优势，实现“医院指导”“社区延续”“家庭落实”的患者管理模式，为不同病程的患者提供环环相扣、紧密衔接的全程服务，从而有效改善患者症状，减缓并发症的发生，提高其生活质量［9］。有研究显示，医院-社区-家庭一体化管理模式在高尿酸血症患者中的应用展现了较好的效果［10］，转变了患者以往重视住院治疗、轻视社区和家庭保健的想法，将患者治疗从院内延续到社区、家庭，是一种连续、充分调动医疗资源的防治模式，相信其在骨质疏松症防治工作中的应用也将发挥巨大潜力。

2 骨质疏松症一体化管理的必要性

骨质疏松症在常见的慢性病中居于第5位［6］，容易导致脆性骨折、残疾甚至死亡等严重后果，需要全程管理。我国老年人群对骨质疏松症的认识不足，常因为出现骨痛或骨折等症状才就诊，加上骨质疏松症尚未纳入社区慢病管理范围，致使老年骨质疏松症诊治率低［11］、服药依从性差及管理困难。骨质疏松症传统管理模式以综合医院为主体对重症患者开展诊断与治疗，待患者病情稳定后进行居家照护。由于综合医院缺乏人力对骨质疏松症患者进行延续管理，而社区医院管理存在人力、技术设备等局限，加上家庭及患者自我管理低效，使得医院、社区、家庭之间管理缺乏联动性，患者在院外无法得到全程连续的管理，复诊率低、服药依从性差，易导致并发症的发生，并致使患者因脆性骨折导致残疾，急诊就诊率和再入院率提高，严重影响其生活质量，加剧了社会和患者家庭医疗资源负担。因此，探索一种行之有效的管理模式对防治骨质疏松症十分必要。目前，医院-社区-家庭一体化管理已经应用在糖尿病、脑卒中、高血压等多种慢病中，并取得了显著成效［12-15］。故可借鉴成熟的慢病一体化管理经验，将骨质疏松症患者的管理从医院拓展至社区和家庭，实施三位一体的联动管理。

本研究背景：

目前我国60岁以上人群骨质疏松症的患病率为36%，预计到2050年，我国骨质疏松症患者将达到2.02亿人，骨质疏松性骨折患者将达600万人。但我国老年人群对骨质疏松症的认识仍不足，加上骨质疏松症尚未纳入社区慢病管理范围，致使老年骨质疏松症诊治率低、服药依从性差及管理困难。由于综合医院缺乏人力对骨质疏松症患者进行延续管理，而社区医院管理在人员、技术设备等方面受限，加上家庭及患者自我管理低效，使得医院、社区、家庭之间管理缺乏联动性，患者在院外无法得到全程连续的管理，复诊率低、服药依从性差，易导致并发症的发生，并致使患者因脆性骨折导致残疾，急诊就诊率和再入院率提高，严重影响其生活质量。因此，探索一种行之有效的管理模式对防治骨质疏松症十分必要。

本研究创新点：

（1）本研究方向较新颖，将医院-社区-家庭一体化管理路径应用于老年骨质疏松症患者的管理，阐明了医院-社区-家庭一体化管理路径的具体开展方式，切实可行，对临床有一定参考价值。（2）该模式在医院、社区、家庭三方协作下，充分发挥各自优势，是一种连续的、充分调动医疗资源的防治模式。

3 骨质疏松症的医院-社区-家庭一体化管理路径

3.1 组建多学科协作管理团队 结合骨质疏松症疾病特点，其管理团队应包括骨科、老年科、风湿科、代谢内分泌科和全科医生等多学科团队成员，构建医院-社区-家庭延续管理模式，即骨质疏松症患者首诊的科室可为骨科、老年科、风湿科、代谢内分泌科等任一专科，首诊医生负责制定患者的诊治方案，必要时邀请团队其他学科联合会诊，讨论并确定最佳诊疗路径，病情稳定的患者转入社区或回归家庭，由全科医生对社区老年骨质疏松症患者实施延伸管理，即全科医生团队对患者提供家庭医生签约服务，定期门诊、电话或上门随访，提醒患者定期复诊、复查及服药，进行骨质疏松症知识的宣传教育，了解患者有无服药不良反应并及时进行指导，做好随访记录［16］。此外，多学科管理团队的学科负责人应通过网络云平台每月召开一次项目研讨会，交流多学科协作中的问题并提出改进策略；鼓励综合医院派骨科、老年科、风湿科、代谢内分泌科专科医生定期到社区进行讲座或开展远程授课；医院在社区开设骨质疏松症专科门诊，通过医院远程医疗中心进行远程会诊，下沉优质医疗资源；同时建立团队协作微信群、QQ群，促进多学科团队人员日常工作的交流，构建一体化管理路径［17］。

3.2 构建互联网在线健康管理平台 目前已有一些较成熟的慢病管理软件，但主要针对的是高血压、糖尿病患者，针对骨质疏松症的管理软件还有待开发。因此，可借鉴国内外已有经验，将人工智能技术同健康管理相结合，利用大数据搭建家庭医生签约服务云平台，设置医联体、云药房、线上医生咨询等一键导诊功能，开发兼具患者资料采集与储存、骨质疏松症高危人群筛查、线上导诊咨询、预约就诊、预约检查，疾病信息实时共享等功能的在线管理平台。该平台的模块设计应结合骨质疏松症疾病特点，患者资料采集有专门的骨质疏松症高危人群筛查量表，收集信息包括患者吸烟情况、饮食习惯、日常活动、体质量等；线上预约服务能为患者提供导诊信息，避免患者挂错科室，实现精准预约；健康教育模块添加骨质疏松症的预防措施、用药指导、生活方式指导、功能锻炼等，平台的内容趋近专科化（见图1）。利用该网络平台可对骨质疏松症出院患者进行医院-社区-家庭延续服务，及时了解患者的诊疗情况，动态监测患者的病情发展，适时给予有效干预。通过整合资源、优化平台，使患者就诊、复查、转诊均可在线申请，医生问诊、开药、随访均可在线完成，调动患者主动参与健康管理，医院同社区联系更为密切，延续管理更为便捷、高效［18-20］。

图1 互联网在线健康管理平台的构建Figure 1 Construction of the online osteoporosis health management platform

3.3 健全患者健康档案 当前信息化技术迅猛发展，物联网、大数据及人工智能等技术推动了新一代的科技革命。人工智能广泛应用于临床，医生能通过电子病历和电子健康档案获取患者的慢病信息、检查结果、诊断及用药信息，可提高救治率和降低医疗费用［21-22］。如何解决目前社区健康档案管理中存在的患者信息登记不全、信息在多家医疗机构无法通过联网共享等问题是完善健康档案的关键，可以通过家庭健康终端，采集与获取老年骨质疏松症患者的健康信息，如电子病历中个人饮食、运动、生命体征、睡眠、血压、体质量、血糖、治疗、病史及家族史等数据，心理及社会适应相关数据通过电子量表进行采集，信息同步至社区远端健康管理工作站。此外，搭建老年骨质疏松症健康管理数据云平台，即由软件开发团队通过对数据进行清理分析、特征提取，进行智能预测和挖掘潜在有意义的病历信息，设计并实现老年骨质疏松症健康管理数据云平台。多学科团队人员根据平台显示的生理、心理、社会适应指标提供专业指导。利用大数据创建电子健康档案云平台，将电子健康档案终端植入市内各大医院电脑，由社区、医院根据各自工作性质共同完成，其中社区医护人员负责辖区患者健康档案资料收集，包括患者基本信息的采集、生活方式和随访信息的记录等；医院负责收集患者住院期间的健康资料（如检查报告、治疗方案、用药疗效及不良反应、疾病诊断及筛查数据等），简化患者健康资料的收集流程，实现档案信息的互通互享［23-24］。主要环节包括：（1）患者出院时，医院责任护士在电子健康档案平台导入患者住院资料，平台自动将患者出院信息推送至其所属社区卫生服务中心；（2）社区护士接到通知后，联系患者核实其家庭住址信息并采集其微信、QQ等联系方式，同时向其讲解骨质疏松症社区管理方案，将其纳入家庭医生签约服务对象进行一体化管理。

3.4 加强全科医生团队专科知识培训 目前社区全科医生团队对疾病的诊治及管理经验薄弱，可借鉴其他慢病管理经验，加强对社区医护人员的骨质疏松专科知识及技能培训，培训的具体形式包括：组建区域专科联盟，开展线上、线下专题讲座，医院内分泌专科医师定期下基层指导，举办线上和线下的骨质疏松知识继续教育培训班，派基层医务人员到医院专科进修，创建骨质疏松技能培训公众号，定期召开多学科团队临床经验交流分享会等［25］，旨在提高社区全科医生团队的专业技能，使其对骨质疏松症患者的诊治及管理与综合医院专科医生达到同质化水平；同时进行专业技能定期考核，并根据社区医务人员对骨质疏松症知识及技能的掌握情况，调整培训计划，在充分发挥综合性医院专科优势的前提下，提高社区医护人员的骨质疏松专科知识及技能掌握程度；通过培训使全科医生团队的专业素养不断接近专科医生，从而提升骨质疏松症的社区管理水平。

3.5 加强患者及其家属的宣传教育 骨质疏松症不仅与增龄有关，更与生活方式息息相关。明确患者的健康动机，提高患者及其家属对骨质疏松症的重视度尤为重要。研究显示，骨质疏松症患者的自我管理水平与其主观能动性和社会支持度呈正相关［26］，因此管理重点是将骨质疏松症患者及其家属纳入一体化管理体系中，加大对患者自我管理及其家属参与管理的宣传教育；与患者及其家属共同制定管理计划并保证实施，充分了解患者及其家属的健康需求，调动其参与疾病自我管理的积极性；宣传教育形式包括微信群推送健康保健知识、开展病友俱乐部活动、定期的健康知识大讲堂、社区义诊宣传等［23］。同时应对患者定期进行督导，了解患者的用药情况和生活方式，给予正向反馈，增强其坚持长期预防治疗的信心［27-28］。

4 评价体系

探究骨质疏松症的医院-社区-家庭一体化管理路径的同时，也需要制定客观的质量评价体系，从而做出科学评价，以推动该管理模式的不断完善和顺利实施。质量评价指标主要包括：（1）医疗资源利用情况：通过患者的再入院率及门、急诊就诊率进行衡量，通过在线管理平台收集患者的再入院或门、急诊就诊信息；（2）临床结局：包括症状缓解、骨密度改善、脆性骨折发生率、致残率、生活质量改善等指标；（3）服药依从性：采用中文版Morisky用药依从性量表调查患者服药依从性，该指标是患者自我管理水平的体现；（4）满意度：包括对一体化管理流程、内容、服务态度、医疗技术及干预效果的评价；（5）健康知识掌握情况：包括骨质疏松症相关知识调查（危险因素、饮食、运动、药物及并发症）及自我效能调查（运动效能、摄钙效能）、自我管理行为调查（饮食、生活方式、运动、诊疗行为等）［29-30］。质量评价方式以调取终端数据和完成电子量表的形式进行，客观指标可通过在线健康管理平台收集，主观指标通过电子量表收集，最终搭建一套综合分析系统，将收集的评价指标转化成可行的、有针对性的干预方案，为患者提供最佳实践指导。

5 思考与展望

老年人骨质疏松症的发生发展是增龄、多病共存、多重用药及其他因素共同作用的结果，由于老年人慢病患病率及共病率高，加上骨质疏松症患者早期无明显症状以及老年人对骨质疏松症的认识不足，导致老年骨质疏松症诊治率低、服药依从性差。应借鉴国内外慢病管理的先进经验，结合“十三五”规划重点任务，建立科学合理的分级诊疗制度，推进形成诊疗-康复-长期护理连续服务模式［31］。我国慢病的主要防控地点已从医院转移到社区，全科医生成为了社区居民健康的“守门员”，是慢病管理的主力军。而多学科管理模式具有降低医疗成本、促进疾病恢复、减少相关并发症、提高患者自我管理能力等优点［32-33］，因此结合骨质疏松症的特点需要开展多学科管理，依托国家政策支持，医院同社区加强合作，将骨质疏松症患者纳入医院-社区-家庭一体化管理体系中，充分调动其主观能动性，制定科学的质量评价体系，做到早发现，早诊断，早治疗。骨质疏松症在线管理平台的开发可借鉴其他慢病管理软件应用经验，同时对应用效果进行评价，持续优化软件功能，促进骨质疏松症患者医院-社区-家庭一体化管理模式更趋完善、规范、高效，从而改善患者的临床结局，提高其生活质量。

作者贡献：蔡耀婷、方荣华共同进行文章的构思与设计、论文的修订，对文章整体负责，监督管理；方荣华进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；蔡耀婷撰写论文。

本文无利益冲突。