预防和控制流感在养老院暴发管理的最佳证据总结

2021-03-22黄雨滟黄厚强陈佩云彭博陈颖异郑思琳

中国全科医学 2021年15期

黄雨滟，黄厚强，陈佩云，彭博，陈颖异，郑思琳*

美国卫生保健流行病学学会（SHEA）指出，流感是一种急性呼吸系统疾病，可表现为发热、发冷、肌肉疼痛、头痛以及喉咙痛、咳嗽突然发作等，但老年人表现不典型［1］。美国疾病控制与预防中心（CDC）指出，60岁以上人群和医务人员是流感的高危人群，居住在养老院的老年人由于自身免疫力低下且合并多种基础疾病，加之养老院环境的聚集性，使其很容易受到潜在外来人员、工作人员或其他患者的影响［2］。有研究显示2010—2011年、2014—2015年我国60岁及以上的老年人流感相关超额死亡人数达到了38.5/10万人年，死亡风险远高于其他年龄组［3］。不仅如此，流感还会带来沉重的经济负担，60岁及以上老年人人均流感住院费用可达14 250.0～19 349.1元，显著高于其他年龄段患者［4］。因此增强养老院对流感的重视有助于避免流感在养老院流行，减轻社会经济和医疗负担，本研究系统地检索了国内外相关高级别证据，并进行总结、归纳，旨在帮助养老院工作人员按照循证医学证据更好地进行流感的预防和管理。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 确定问题本研究采用复旦大学Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理合作中心的问题开发工具——PIPOST确定本研究的基本问题［5］。P（population）：证据应用的目标人群为养老院的老年人、工作人员及其他人员。I（intervention）：干预措施为预防和管理流感暴发的正确措施。P（professional）：证据实施者为养老院的工作人员、管理者、老年人及其家属。O（outcome）：结局为养老院流感发生率，工作人员知晓率，流感疫苗覆盖率。S（setting）：证据的应用场所为各大规模的养老院。T（type of evidence）：证据资源类型为指南、系统评价、专家共识、队列研究、随机对照试验、横断面研究。

本研究价值：

流感病毒影响范围广，传播速度快，发病率高，因其季节特性及易突变性常呈暴发性或季节性流行，会加重社会医疗负担，而目前缺乏流感相关的证据综合评价，不利于临床的转化与应用。本研究将流感的预防管理与临床相结合，总结出27条证据，内容丰富，涵盖环境、人员、预防措施及疫苗接种影响因素等方面，条理清晰，具有科学性及系统性，临床实践意义强，有益于提高临床流感信息转化率。

1.1.2 文献的纳入标准（1）目标群体为养老院的工作人员及居住在内的老年人；（2）内容涉及流感的预防、控制以及管理；（3）内容涉及疫苗接种；（4）主要结局指标为流感的发生率、控制率、疫苗的覆盖率、疫苗接种前后流感相关发病率等；（5）证据类型包括临床指南、系统评价、Meta分析、专家共识以及与本研究内容密切相关的原始研究；（6）语种为中英文。

1.1.3 文献的排除标准（1）文献质量评价为不合格或信息不全；（2）文献类型为-、研究计划书或会议记录等。

1.2 检索策略以“流感”“流行性感冒”“季节性流感”“养老院”“养老院”“疫苗接种”“治疗、护理、预防”等为中文关键词，检索万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普网（VIP）、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）及中华人民共和国民政部官网。以“influenza”“seasonal influenza”“flu”“vaccination”“influenza vaccinate”“nursing home”“long term care facilities”“health care settings”“residential aged care”“factors”“detergent”“disinfectant”“prevention”等为英文关键词，检索Cochrane Library、PubMed、Medline、JBI循证卫生保健中心图书馆、Up to Date、Ovid数据库及CDC官网。检索时间为建库至2020-02-12。根据证据的6S模型［6］，按照级别高低由上至下进行检索。

1.3 文献筛选与资料提取由2名经过系统循证医学课程培训的研究生独立按照既定的纳入与排除标准对检索的文献进行质量评价，然后进行交叉核对。双方有不同意见时讨论决定，或交由循证医学专家裁决。资料均按照既定的Excel表格进行提取，1名研究人员负责信息的提取和录入，另1名研究人员负责审核并确认无误。

1.4 文献质量评价

1.4.1 评价标准

1.4.1.1 指南的评价标准指南选用2009年更新的英国版AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）进行质量评价，其由两项总体评价条目和6个领域的23个子条目组成，各条目的评分为7分制，最低为1分，代表非常不同意，最高为7分，代表非常同意。各领域标准化得分=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%［7］。总体评价条目评分与各领域评分相同，1分代表文献质量可能最低，7分代表文献质量可能最高。

1.4.1.2 系统评价的评价标准采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）［8］对纳入的系统评价进行评价，对11个条目分别进行判定，每个条目的结论均为“是”或“否”。

1.4.1.3 专家共识的评价标准采用JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准（2017年澳大利亚版本）［9］对纳入的专家共识进行质量评价。

1.4.1.4 队列研究的评价标准采用2016版JBI循证卫生保健中心队列研究评价标准［10］进行质量评价，包括11个条目，从文献来源、混杂因素及结局指标的测定三方面进行评定，所有条目的回答均为是、否、不清楚或不适用。

1.4.1.5 随机对照试验的评价标准采用Jadad评分量表［11］对随机对照试验进行质量评价，包含“随机序列的产生”“分配隐藏”“盲法”以及“失访与退出”4个方面。Jadad评分量表评分为4～7分视为高质量文献，1～3分视则为低质量文献。

1.4.1.6 横断面研究的评价标准采用2017版JBI循证卫生保健中心横断面研究质量评价工具［12］对纳入的横断面研究进行质量评价，其包括8个条目，每个条目的结论均为“是”“否”“不清楚”。

1.4.2 评价方法由2名经过系统学习循证医学课程的专业人员以及1名循证护理专家根据文献的类型采取相应的评价标准对文献进行评价，难以判断是否纳入文献或文献的质量高低评价有异议时由第三方专家介入裁定。当来源不同的证据发生意见冲突时，严格按照“发表年限最新的文献、源于高质量文献、源于循证医学证据优先”的纳入准则进行处理。

1.5 证据汇总方法对纳入的文献选用2014年澳大利亚版本JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统［13］进行证据评价和等级划分。根据文献类型将证据等级划分为1～5级，1级为最高等级，表明研究设计更严谨，5级为最低等级。根据证据的可行性、临床意义和适用性给出推荐级别，分为A级（强推荐）和B级（弱推荐）。

2 结果

2.1 文献筛选结果本研究共纳入文献17篇［1，3，14-28］，其中临床指南 5 篇［1，3，14，16，21］、系统评价 2 篇［19，28］、专家共识 3 篇［15，18，27］、队列研究 2 篇［17、24］、随机对照试验 4 篇［20，22，25-26］、横断面研究 1 篇［23］，纳入文献的基本情况详见表1。

表1 纳入文献的基本情况Table 1 General characteristics of included literature

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床指南的质量评价结果本研究共纳入5篇指南［1，3，14，16，21］，采用 AGREE Ⅱ进行质量评价，结果显示，SHEA/APICGuideline：InfectionPreventionand ControlintheLong-termCareFacility［1］各领域≥ 60% 的数目为5，推荐级别为A级；《中国流感疫苗预防接种技术指南（2019—2020）》［3］各领域≥ 60%的数目为6，推荐级别为A级；《养老院新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指南（第二版）》［14］各领域≥60%的数目为5，推荐级别为B级；GuidelineforHandHygienein Health-careSettings［16］各领域≥60%的数目为6，推荐级别为A级；PhysicalActivityandPublicHealthinOlder Adults：RecommendationfromtheAmericanCollegeofSports MedicineandtheAmericanHeartAssociation［21］各领域≥60%的数目为5，推荐级别为A级；详见表2。

表2 临床指南的质量评价结果Table 2 Results of quality evaluation of clinical guidelines

2.2.2 系统评价的质量评价结果本研究共纳入2篇系统评价［19，28］，采用AMSTAR进行质量评价，结果显示，COWLING等［19］进行的系统评价所有条目评价结果均为是，研究设计完整，准予纳入；LORENC等［28］进行的系统评价除“是否提供前期设计方案”评价结果为否外，其余条目均为是，文献质量较高，准予纳入；详见表3。

表3 系统评价的质量评价结果Table 3 Results of quality evaluation of systematic reviews

2.2.3 专家共识的质量评价结果本研究共纳入3篇专家共识［15，18，27］，采用JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准进行质量评价，结果显示，GRAVENSTEIN等［15］及LANSBURY等［27］撰写的专家共识所有条目评价结果均为是，陈琼等［18］撰写的专家共识除“是否有与以往文献不一致的观点”评价结果为不清楚以外，其他条目评价结果均为是，3篇文献质量均较高，准予纳入；详见表4。

表4 专家共识的质量评价结果Table 4 Results of quality evaluation of expert consensuses

2.2.4 队列研究的质量评价结果本研究共纳入2篇队列研究［17，24］，采用JBI循证卫生保健中心队列研究评价标准进行质量评价，结果显示，FENG等［17］进行的队列研究除“是否采取措施处理混杂因素外”评价结果为不清楚外，其他条目评价结果均为是，TENNANT等［24］进行的队列研究除“随访时间是否足够长”以及“随访完整性”评价结果为否之外，其余条目评价结果均为是，2篇文献质量均较高，允许纳入。

2.2.5 随机对照试验的质量评价结果本研究共纳入4篇随机对照试验［20，22，25-26］，采用 Jadad评分量表进行质量评价，结果显示，4篇文献Jadad评分量表评分均≥4分，准予纳入；详见表5。

表5 随机对照试验的质量评价结果Table 5 Results of quality evaluation of RCTs

2.2.6 横断面研究的质量评价结果本研究共纳入1篇横断面研究［23］，采用2017版JBI循证卫生保健中心横断面研究质量评价工具评分量表进行质量评价，结果显示，除“是否有混杂因素”以及“是否提出应对混杂因素的策略”两项评价结果为不清楚以外，其他条目评价结果皆为是，属于高质量文献，允许纳入。

2.3 证据汇总结果归纳综合所获证据，并结合专家的意见，最终得出27条预防和控制养老院流感暴发的最佳证据，包含环境、人员管理、预防措施以及疫苗接种影响因素4个方面；详见表6。

表6 预防和控制流感在养老院暴发管理的最佳证据汇总Table 6 Summary of the best available evidence for the prevention and control of influenza outbreaks in nursing homes

3 讨论

3.1 本研究证据的科学性由于国内不同养老院的规模、老年人特质以及护理工作内容和能获得的资源均大相径庭，相关指南较为缺乏。本研究系统地检索了国内外成熟养老院预防流感的发展、管理模式的相关文献，严格按照6S模型由上至下检索并对纳入文献在质量评价的基础上总结出27条最佳证据，共包含21条A级证据和6条B级证据。严格控制文献纳入排除标准，最终排除文献11篇，共纳入文献17篇，其中国内文献5篇，国外文献12篇。

3.2 本研究证据的局限性本研究得出的有关预防和控制养老院流感暴发的最佳证据，由于纳入文献多为英文文献，可能存在地域或文化差异，因此养老院工作人员及管理者在证据转化过程中应当结合本机构实际情况（如基础设施、人员教育水平以及促进、阻碍因素）和切实国情进行适当修改后再应用。

3.3 本研究的临床实践意义流感虽然是我国法定的丙类传染病，但其传染性强、传播迅速。老年人由于抵抗力低下，又常合并不止一项慢性基础疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，因此感染流感也成为老年人的重要死亡原因之一。养老院作为老年人的聚集地，流感一旦暴发，后果不堪设想。健康中国行动委员会印发的《健康中国行动（2019—2030年）》中明确提出老年人是流感的高危人群，建议在每年流感流行季节前开展疫苗接种活动［29］。但有研究表明我国目前老年人流感疫苗接种率仅为2%～3%，2018年度调查的医护工作者季节性流感疫苗覆盖率也仅为11.6%［30］。由此可见，我国养老院对流感的预防尚未引起重视，加强理论依据，推动临床实践工作迫在眉睫。由于我国幅员辽阔，由北向南纵贯四种气候类型，各纬度流感暴发季节不同，因此针对不同地区采取不同类型疫苗以及相应的接种方案能更好地发挥疫苗效用。另外本研究总结出影响疫苗接种的主要因素是对流感、疫苗知识的缺乏导致对疫苗有效性、必要性的怀疑，将这些因素纳入未来的战略、计划中能提高养老院疫苗接种的覆盖率，有效预防和控制流感在养老院暴发。