张宗雪，毛秀莲，盛 娆，陈青梅，王晓琼，吴小花（广东省农垦中心医院，广东湛江 524002）

跌倒是患者在住院期间易发生的不良事件之一。患者一旦发生跌倒，容易出现伤残的情况，严重时甚至会危害生命，加重患者的身心痛苦，延长住院时间，同时还易引起医疗纠纷[1]。据报道，65岁以上的老年人平均每年有 1/3的跌倒史[2]。“防范和减少患者跌倒/坠床事件”已列入医院安全管理十大目标之一[3]。质量管理工具(PDCA)循环模式，包括计划、执行、检查、处理，即依照信息反馈管理提出的一整套标准化、程序化、科学化的全方位质量管理方法，在质量管理中成效显著，因而又被誉为质量管理的基础方法[4-6]。2019年，我们将PDCA循环管理模式应用于预防住院患者跌倒的实践中，取得了较为满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月－2019年12月在我院住院的患者81092例，将实施 PDCA循环管理模式前的住院患者设为对照组(38620例)，实施 PDCA循环管理模式后的住院患者设为观察组(42472例)。两组患者的平均年龄、住院时间无明显差异。

1.2 方法

对照组采用常规护理，住院期间按规范流程落实各项防跌倒措施。观察组按照 PDCA原理综合分析患者易跌倒的原因，并针对具体原因制定相应的护理方案，改进并完善各项标准及流程，具体如下：

1.2.1 成立 PDCA管理小组小组成员由组长、副组长、组员等组成，各司其职。

1.2.2 计划 (1)原因分析。各组员通过头脑风暴法和经验法，从人员、管理、环境、培训4个方面对前期跌倒事件进行回顾性分析，找出影响跌倒最主要的5个因素：患者依从性差、跌倒防范措施不到位、健康教育不到位、环境因素、陪护认知差，并绘制成柏拉图，按“八二”法则选定4个要因。……